澳大利亚昆士兰州剖宫产全麻应用回顾：初发与二次全身麻醉相关因素解析及其对偏远地区产科服务的启示

　　本综述深入探讨了澳大利亚昆士兰州剖宫产术中初发全身麻醉（primary GA）及由区域麻醉转换为全身麻醉（secondary GA）的相关因素。研究基于大样本数据（n=35,227），揭示了手术紧迫程度（Category 1）、心理健康状况、肥胖（BMI≥40 kg·m?2）及产后出血（PPH）是显著风险因素。尤为重要的是，研究发现偏远地区（ARIA+分类）及低资源配置医院（CSCF Level 4-5）收治了更高比例的肥胖产妇，这对区域性医疗资源分配及产科麻醉实践具有重要指导意义。

　　

引言

昆士兰州作为澳大利亚人口第三大州，其产科服务覆盖都市、区域及偏远地区，地理分布广泛。肥胖作为健康的社会决定因素，与收入、教育及社会支持等因素相关，在澳大利亚因地理位置不同而呈现差异。在昆士兰，肥胖率在非主要城市地区更高。偏远及区域地区的医疗保健由地区、农村及社区医院提供，这些医院规模较小，年分娩量较少，现场医学亚专业资源也较都市医院更有限。因此，资源较少的机构可能为相对更复杂的孕妇实施剖宫产。肥胖影响产妇发病率、分娩方式，并与不良新生儿及产妇结局相关。肥胖与剖宫产手术时间和麻醉时间延长相关，原因在于技术难度。

多种指标可用于测量居住偏远程度。居住在偏远和区域地区的妇女更可能离家分娩。昆士兰的临床服务根据临床服务能力框架（CSCF）进行分类。该框架概述了医院在其能力水平内可以安全提供的临床和支持服务。1级提供最低水平的服务，6级提供最高水平的服务，各级别应用于每个临床服务。例如，一些医院的麻醉服务能力水平与产科服务能力水平不同。从某些3级机构转移到6级机构可能需要750公里的公路行程。

2015年之前，昆士兰州临床指南建议转移孕妇，确保体重指数（BMI）超过40 kg/m²者在至少4级产科服务能力的机构分娩，BMI超过60 kg/m²或体重超过180 kg者在6级机构分娩。当前指南主要基于专家意见，建议考虑当地可用资源，兼顾服务能力、设备和劳动力可用性。强调了紧急运输需求的影响，因为机构之间通常距离较长，且公路救护车、固定翼和旋翼飞机有已知的重量和宽度限制。关于偏远地区和肥胖情况下澳大利亚产科麻醉实践的信息发表较少，但已知肥胖的存在对产科麻醉的技术和非技术方面构成挑战。

在这项回顾性队列研究中，我们旨在确定澳大利亚昆士兰州公立医院剖宫产中初发全身麻醉和转换为全身麻醉的使用相关因素。我们还旨在评估全州范围内机构能力水平与产妇BMI的关系。我们的结果可能为未来昆士兰州临床指南建议提供基础，并影响个体麻醉医生的实践。

方法

伦理批准由The Prince Charles Hospital伦理委员会提供（HREC/2021/QPCH/76125，2021年7月12日修订）。本项目的报告遵循加强流行病学观察性研究报告（STROBE）指南。数据来自两个来源：全州麻醉基准系统（ABS）和Mater Health Services South Brisbane。每年在昆士兰进行的所有剖宫产中，约66%在公立医院进行。自2018年7月以来，ABS前瞻性收集了参与昆士兰健康公立医院机构进行剖宫产的数据。数据库由昆士兰政府在中央存储库中管理。在38家符合条件的机构中，成员从2019年的19家增加到2022年7月的27家。选择退出ABS数据贡献的机构包括8家产科CSCF 3级、1家4级、1家5级和2家6级（包括Mater Health Services）。积极寻求一家4级、一家5级和一家6级机构的数据贡献以增加代表性，Mater Health Services（6级）同意贡献。我们提取了2019年1月至2022年7月三年半期间所有计划或紧急剖宫产妇女的数据。患者层面数据由临床护理时的治疗医生输入。数据库不收集患者性别，假设所有进行剖宫产者均具有主要女性性征。

Mater Health Services South Brisbane是昆士兰最大的产科服务提供者，每年通过公共医疗框架进行约6000次分娩，不向ABS贡献数据。特意获取其数据以确保该主要护理提供者进行的剖宫产纳入分析。数据来自统一的内部分析库，捕获了患者护理期间的产前、分娩和产后数据。如果妇女在2019年1月至2022年7月期间通过计划或紧急剖宫产分娩，并记录了主要麻醉技术，则纳入分析。

主要结果是麻醉技术。初发区域麻醉（NA）定义为分娩期间使用硬膜外导管的情况，无论是作为联合脊髓硬膜外麻醉（CSE）还是单独硬膜外麻醉，无论其是否用于剖宫产麻醉。还包括将针（脊髓、硬膜外或CSE）插入妇女背部的情况，无论是否通过针头给予任何药物或手术是否在区域麻醉下进行。初发全身麻醉（GA）定义为所有发生GA且分娩期间未插入硬膜外导管或尝试任何区域麻醉的情况。二次GA定义为所有主要技术为NA并转换为GA的情况。二次NA定义为所有主要技术为NA并记录了第二种NA技术的情况。

收集的信息包括机构名称、年龄、产次、分娩前一个月内的产前BMI、是否存在确诊的心理健康状况（是/否）、居住邮政编码、分娩日期、分娩期间使用硬膜外或联合脊髓硬膜外麻醉（是/否）、剖宫产紧迫性（1-4类）、主要麻醉技术（初发NA或初发GA）、二次GA和二次NA（如需要）、产后出血（PPH）>1000 mL、母亲出院目的地（重症监护室或高依赖病房）和婴儿出院目的地（特殊护理单元或新生儿重症监护室）。Mater个案的BMI数据指根据妇女在孕早期或孕中期自我报告的体重计算的BMI。BMI根据世界卫生组织分类。剖宫产总数根据澳大利亚政府记录的2019年1月至2022年7月期间昆士兰出生情况以及昆士兰剖宫产率32%的文档估算。

机构名称用于获取CSCF定义的服务水平。所有参与ABS的机构的麻醉和产科CSCF水平均≥3。个体妇女的居住邮政编码用于获取澳大利亚可及性/偏远指数加（ARIA+），这是一个偏远程度指标。对于我们数据集中的每个居住邮政编码，从澳大利亚住房研究中心获取相应的ARIA+值。ARIA+是一个连续指数，范围从0到15。澳大利亚统计局使用ARIA+应用五个偏远地区分类到地理位置。ARIA+值范围及相应的偏远地区如下：0–0.2对应澳大利亚主要城市；>0.2–2.40对应内陆区域澳大利亚；>2.40–5.92对应外陆区域澳大利亚；>5.92–10.53对应偏远澳大利亚；>10.53对应非常偏远澳大利亚。

统计分析

个体特征和麻醉技术使用频率和百分比总结分类变量，均值（标准差，SD）总结连续正态分布变量。使用卡方检验完成变量（全部为分类变量）之间的关联。在探索与初发GA和转换为GA结果的单变量关联后，使用二元逻辑回归进行建模。采用有目的的模型选择过程以获得最简模型，其中包含一组变量，这些变量与结果的关联p值小于0.2。这些变量在临床上是合理的和/或先前已被确定为与GA或转换为GA结果相关的变量。根据p值顺序移除变量，直到所有变量p值小于0.05。所有移除或未包含在初始模型中的变量通过重新引入并一次一个在最终模型中测试来重新检查其重要性。

由于BMI报告存在差异（Mater根据孕早期和孕中期自我报告的体重计算；ABS根据出生前一个月记录的体重计算），进行了进一步分析。使用曼-惠特尼U检验和卡方检验比较两个队列的BMI。进行了事后敏感性分析，排除Mater数据，观察模型和ARIA+/CSCF与BMI的关联结论是否发生变化。p值小于0.05被认为具有统计学意义（双侧）。使用R v4.3.3（R统计计算基金会，维也纳，奥地利）进行分析。

结果

识别出35,230名妇女的记录，其中27,870例来自ABS数据库，7360例来自Mater Health Services。最终队列包括35,227例，因为ABS数据库中的3条记录缺少主要麻醉技术文档。该队列占报告期间昆士兰公立医院进行的53,897例剖宫产的65%。表1显示了特征和分娩信息。人群的中位（IQR）BMI为29 kg·m^?2（25–34.5），范围12–90 kg·m^?2。有16,921例（48%）BMI ≥ 30 kg·m^?2，15,334例（43.5%）为未产妇，12,418例（35%）居住邮政编码不在主要城市。3080例（8.7%）手术紧迫性为Category 1，15,132例（43%）为Category 4。在28家贡献机构中，14家（50%）为产科CSCF 3级，9家（32%）为4级，2家（7.1%）为5级，3家（10.7%）为6级。机构2020年的年分娩量范围从54到6246。在贡献给ABS的机构中，2019年1月至2022年7月期间报告的病例数范围从3到6313。主要结果如图1所示，总结了初发和二次麻醉技术。

表2显示了BMI、ARIA+、CSCF、未产、心理健康状况、手术类别和PPH与初发GA结果的关联。由于数量较少，偏远和非常偏远地区合并用于上述分析。获得了包含产科CSCF（表3）或麻醉CSCF的多变量模型，因为它们存在共线性。表3显示了简化后的多变量模型，其中通过模型选择过程排除了对完整模型没有显著贡献的变量。虽然产次由于单变量p值大于0.2未包含在初始完整模型中，但由于在考虑其他协变量时具有统计学意义，被重新引入最终简化模型。初发GA发生在919例（29.8%）Category 1剖宫产妇女和269例（1.8%）计划剖宫产妇女中，调整后OR 31.49（95% CI 27.00–36.84），p < 0.001。初发GA发生在304例（6.9%）有文档记录的心理健康问题者和1258例（4.1%）无此问题者中，调整后OR 1.82（95% CI 1.57–2.10），p < 0.001。未产妇比经产妇初发GA的几率更低，aOR 0.56（95% CI 0.49–0.63），p < 0.001。未产状态往往与较高的手术紧迫性同时发生，这对应于手术紧迫性类别对未产状态与初发GA的关系产生显著影响，通过降低比值比。与其他特征的单变量关联具有统计学意义（BMI、ARIA+和CSCF），但百分比差异不太显著。

表4概述了与二次GA的关联，排除了那些初发GA者。表5显示了简化后的多变量模型。模型中保留的临床显著关联包括BMI、心理健康状况存在、ARIA+、手术紧迫性类别和PPH。二次GA发生在356例（16.5%）Category 1剖宫产中，相比之下，计划分娩为230例（1.5%），调整后OR 12.62（95% CI 10.58–15.07），p < 0.001。二次GA发生在199例（11.0%）发生产后出血的妇女中，相比之下，未发生者为1137例（3.6%），调整后OR 2.74（95% CI 2.32–3.23），p < 0.001。二次GA发生在36例（7.8%）BMI < 18.5 kg·m^–2者中，相比之下，正常BMI者为270例（4.1%），调整后OR 2.13（95% CI 1.44–3.07）。BMI ≥ 40 kg·m^–2者二次GA发生率更高，调整后OR 1.71（95% CI 1.41–2.07），BMI总体p < 0.001。二次GA发生在240例（5.8%）有心理健康问题者和1096例（3.7%）无此问题者中，调整后OR 1.57（95% CI 1.35–1.82），p < 0.001。支持信息表S3显示了包含麻醉CSCF的模型。

BMI与ARIA+分类和机构CSCF之间存在统计学上显著的关系（所有p < 0.001）。ABS队列的中位（IQR，范围）BMI为30 kg·m^?2（26–35, 12–90），而Mater为24.8（21.8–29.4, 14.2–74.8）（p < 0.001）。表S5显示了排除Mater数据后ARIA+分类和CSCF组比例的最终变化。即使排除后，来自偏远/非常偏远邮政编码的正常BMI妇女比例仍然较低（104, 8.5%），而主要城市为2177例（13.8%）。来自偏远/非常偏远地区的BMI ≥ 40 kg·m^?2妇女比例较高；180例（14.7%），而主要城市为1826例（11.6%）。产科CSCF 4级和5级机构护理了2709名BMI ≥ 40 kg·m^?2妇女，占其护理档案的14.8%，而CSCF 3级机构（26, 2.2%）和CSCF 6级机构（892, 10.7%）相比（p < 0.001）。麻醉CSCF 4级和5级机构护理了2457例（15.3%）BMI ≥ 40 kg·m^?2妇女，而CSCF 3级机构（278, 8.2%）和CSCF 6级机构（892, 10.7%）相比，p < 0.001。

进行了排除Mater数据的最终模型的敏感性分析，导致初发GA（表S6）和二次GA（表S7）的结论略有不同。排除Mater数据后，初发GA的模型中没有变量被剔除。紧迫性类别、心理健康状况存在和高水平CSCF的aOR增加，而某些ARIA+的aOR降低。对于二次GA，获得了相同的最终模型，心理健康状况存在的aOR增加，较高BMI类别的aOR略有降低。

讨论

与初发GA临床和统计学相关的因素是心理健康状况的存在和剖宫产的紧迫性类别，其中Category 1的初发GA显著增加。调整协变量后，未产妇初发GA的可能性较低。剖宫产紧迫性类别、PPH、BMI和心理健康状况的存在与需要二次GA显著相关。Category 1分娩和BMI极端值增加了二次GA的使用。CSCF 4级和5级医院比更低或更高CSCF机构护理了更多3级肥胖患者。居住在偏远地区者统计上更可能接受初发GA，但比主要城市居住者更少可能接受二次GA，但百分比绝对差异很小。

昆士兰是澳大利亚地理面积第二大的州，人口密度低。该队列中48%被归类为肥胖，与澳大利亚报告47%剖宫产妇女肥胖一致。按ARIA+分类评估时，主要城市以外地区BMI较高的患者统计上更多，而人口较多地区低或正常BMI患者更多。这对劳动力有影响，因为外陆区域和偏远地区可用的物理和人力资源较少，年分娩量相对较低。这尤其重要，因为所述病例中57%是未计划的剖宫产，并且比例上更多BMI > 40 kg·m^?2的患者在服务能力水平较低的机构中得到护理。

关于初发和二次GA率的现有文献因区域麻醉技术类型而异。脊髓麻醉的转换率从0.75%到1.7%不等，硬膜外追加的转换率从2.2%到19%不等。虽然本分析未区分区域麻醉类型，但初发GA率与美国308家设施218,285例病例的数据库研究相似，该研究报告初发GA率为5.8%。我们的4.4%（初发GA）和3.8%（二次GA）率与Kinsella等人在英国一家中心对5080例剖宫产的回顾性研究报道的5%和2.8%率相当。当前可用文献报道了主要应用回顾性方法的单中心分析。硬膜外追加后二次GA的一致识别风险因素包括分娩期间重复临床医生推注和增加的程序紧迫性。脊髓麻醉后二次GA的风险因素包括增加的程序紧迫性、PPH和较低布比卡因剂量。已发表分析中评估的风险因素受研究人员可用数据集的限制。我们的结果与现有文献一致，报告手术紧迫性是初发GA的不可改变风险因素，手术紧迫性和PPH是二次GA的风险因素。当剖宫产期间发现产后出血时，麻醉医生应确保备有适当的药物、设备和人员，以便在需要时支持转换为GA。提供协助的第二位临床医生的随时可用性可能因机构的规模和地理位置而异。

心理健康状况的存在先前未被报道为剖宫产GA的风险因素；然而，我们发现它与初发和二次GA独立相关。据认为，澳大利亚超过10%的孕妇存在心理健康诊断。作为剖宫产区域麻醉的一部分，通常不提供抗焦虑或镇静药物，因为担心产生不良的母婴效应。个体评估和明智使用镇静剂可能会改善有心理健康状况患者的体验。如果被告知转换风险较高，此类患者可能会选择择期GA。将心理健康诊断确定为GA转换的额外风险因素可能有助于麻醉医生提供定制化和以消费者为中心的同意过程和麻醉计划。重要的是，不应使用镇静药物来掩盖不充分的区域麻醉，而应在适当时积极管理并转换为GA。延迟处理不充分的麻醉可能对患者产生不良的心理后遗症，并对麻醉医生产生医疗法律后果。

就二次GA而言，3级肥胖者和体重过轻类别者更可能转换为GA。3级肥胖者转换为GA的增加可能是由于单次区域麻醉因手术困难和延长的手术时间而失效，这在肥胖患者中是已知发生的。对分娩硬膜外的系统评价和荟萃分析确定肥胖是失败的风险因素，这可能表明导管错位或移位，也可能适用于剖宫产硬膜外技术。

肥胖患者二次GA发生率较高具有临床意义，因为已知与插管困难增加和更快氧饱和度下降相关。澳大利亚的剖宫产特定麻醉事件报告表明，转换为GA是并发症的高风险时间，并可能与额外的临床压力源相关。将肥胖确定为二次GA的风险因素突出了在准备剖宫产时正确定位患者的重要性，确保困难气道设备的可用性，并知道在出现困难时呼叫谁寻求帮助。我们的发现可能有助于将患者特征和机构CSCF水平纳入决定首选分娩地点的当地指南。

在我们的分析中，初发GA似乎更可能发生在较高产科CSCF水平的机构中，报告的百分比差异很小。这一发现可能归因于具有复杂医疗问题的患者更可能在高水平机构中得到护理。关于患者居住偏远程度也发现了类似情况，不同ARIA+类别的初发GA使用存在微小差异。

我们的大样本缺失数据比例较小，并收集了患者心理健康状况。我们的研究存在局限性。我们无法具体说明转换为GA是发生在手术开始之前还是之后。合并两个数据源导致BMI的报告方法不同，敏感性分析发现排除Mater数据后存在一些差异。ARIA+是澳大利亚认可的偏远程度测量指标，但存在已知局限性，分类可能随时间变化。参与ABS机构报告的病例比例存在显著差异，数据分析的质量受输入数据质量的制约。我们的数据包括指定期间公立医院进行的所有剖宫产的大约三分之二，可能不代表昆士兰私立医院或整个州的实践；也不能推广到其他国内或国际中心。报告期包括了COVID-19大流行，这可能影响了使用的麻醉技术。

结论

GA使用与心理健康状况存在、手术紧迫性、PPH和肥胖等风险因素相关。较高BMI者中较大比例居住在区域和偏远地区，并且较大比例在医疗资源较少的机构中得到护理。我们的结果可以帮助临床医生准备和管理剖宫产麻醉，并指导昆士兰州麻醉和产科部门内的资源分配。