基于多参数MRI的不可手术胶质母细胞瘤立体定向穿刺活检后出血风险分层研究

　　本研究针对不可手术胶质母细胞瘤（GB）患者立体定向穿刺活检（STNB）后出血并发症的风险因素进行探讨。通过分析78例IDH野生型GB患者的术前多参数MRI（包括SWI和DSC灌注成像）与术后CT资料，发现病灶位置是出血最强的预测因子，深部病变出血率高达85%，而rCBVmax与出血风险无显著相关性。该研究为临床安全实施活检和精准手术规划提供了重要影像学依据。

　　

在神经肿瘤领域，胶质母细胞瘤（Glioblastoma, GB）作为最常见的恶性脑肿瘤，其治疗方案的制定高度依赖于组织病理学确认。然而，约30%的GB患者因肿瘤位于脑深部或功能区被判定为不可手术，此时立体定向穿刺活检（Stereotactic Needle Biopsy, STNB）成为获取病理诊断的唯一手段。虽然STNB相比开颅手术创伤更小，但术后出血风险始终是神经外科医生面临的重要挑战。既往研究报道的出血发生率存在较大差异（0-11.5%），且多局限于症状性出血的统计，对影像学显示的隐匿性出血关注不足。更重要的是，现有证据多来自混合型脑肿瘤队列，缺乏针对GB这一特定类型的专项研究，导致临床缺乏精准的风险预测工具。

在此背景下，由Matia Martucci等学者组成的研究团队在《Neuroradiology》发表了最新研究成果，通过系统分析多参数磁共振成像（MRI）特征与STNB后出血并发症的关联，为临床风险 stratification提供了重要依据。研究团队回顾性纳入了78例经病理证实的IDH野生型GB患者，所有患者均在活检前接受了包含磁敏感加权成像（Susceptibility-Weighted Imaging, SWI）和动态磁敏感对比灌注成像（Dynamic Susceptibility Contrast-Perfusion Weighted Imaging, DSC-PWI）的多参数MRI检查，并在术后72小时内完成CT扫描用于出血监测。

研究人员采用的关键技术方法包括：基于无框架立体定向系统（StealthStation）的精准活检技术；多参数MRI评估体系（涵盖肿瘤定位、ITSS分级、rCBVmax计算和瘤周水肿评估）；术后出血的定量化测量（通过CT图像计算最大出血面积）；以及综合运用卡方检验、方差分析和相关性分析等统计方法。特别值得注意的是，研究首次将GB按解剖位置分为四类：皮质/浅表灰质区（sGM）、脑室旁白质区（sWM）、深部核团/丘脑区和脑干区，这种分类方式为后续的出血风险空间分布分析奠定了基础。

研究结果显著体现在三个方面：

首先，在出血发生率方面，深部病变展现出85%的最高出血率（26例中22例出血），显著高于其他部位（sGM为83%，脑干为75%），而sWM区域出血率最低（36例中仅17例出血）。统计学检验证实不同部位间的出血率差异具有显著性（p=0.009），表明病灶位置是预测出血风险的独立因素。

其次，在影像学参数与出血风险的关联分析中，出现了令人意外的发现：虽然理论上高灌注区域可能更易出血，但最大相对脑血容量（rCBVmax）值与出血发生率并无统计学关联。出血组与非出血组的平均rCBVmax值分别为5.7±1.8和6.5±2.0（p>0.05）。同样，瘤内磁敏感信号（ITSS）分级——用于评估肿瘤内出血倾向的指标——也与出血发生率无显著相关性。各ITSS分级组的出血率分布均匀（0级77%，1级67%，2级55%，3级61%），打破了"影像可见出血信号预示更高手术出血风险"的传统认知。

最后，在出血程度的量化分析中，研究揭示了更深层的规律：虽然rCBVmax与出血发生率无关，但与出血面积呈正相关（p=0.016，r=0.331）。同时，ITSS 3级的病变虽然出血发生率不高，但一旦出血则面积更大。深部病变的平均出血面积（168.86±364.244 mm2）远高于其他部位，提示该区域出血更具临床威胁性。

在讨论环节，作者深入解读了这些发现的临床意义：深部病变的高出血风险可能源于其丰富的血管网络和操作难度增加，这要求神经外科医生在该区域活检时采取更谨慎的态度。而rCBVmax与出血风险的"脱钩"现象则具有积极的临床指导价值——它意味着外科医生可以安全地针对高灌注区域（通常代表肿瘤最恶性部分）进行采样，从而获得最具诊断价值的组织标本，而不必过度担忧出血风险。这种靶向采样策略对优化个体化治疗决策至关重要。

该研究的结论明确而具有实践指导价值：病灶位置是预测STNB后出血的最强因素，深部GB出血风险最高；rCBVmax与出血风险缺乏关联支持对高灌注区域的靶向活检；ITSS分级虽不影响出血发生率，但高级别与更大出血面积相关。这些发现为不可手术GB患者的活检策略提供了循证依据，强调基于解剖位置的个性化风险评估和术后监控的重要性。

值得注意的是，研究也存在一定局限性：脑干病例数较少（仅4例）可能影响该亚组分析的可靠性；回顾性设计无法完全控制混杂因素；出血面积的测量仅基于CT二维数据可能低估真实出血体积。未来需要前瞻性多中心研究进一步验证这些发现，并探索更多潜在的出血预测因子。

这项研究的价值在于将多参数MRI的应用从诊断领域延伸至手术安全评估领域，通过精准的影像学分析为临床医生提供了实用的风险分层工具。它不仅回答了"哪些GB患者活检更易出血"的关键问题，更重新定义了"如何选择活检靶点"的操作规范，最终推动神经肿瘤诊疗向更安全、更精准的方向发展。