抗粘连屏障预防术后粘连性肠梗阻的有效性：基于疾病生存分析的全国性研究

　　本文基于日本全国医疗数据库，通过倾向评分匹配（PSM）和生存分析，首次大规模证实抗粘连屏障在开腹和腹腔镜结直肠手术中显著降低粘连性肠梗阻风险（HR=0.87, 0.86），为精准应用防粘连材料提供了高级别循证依据。

　　

研究背景

粘连性肠梗阻是腹部手术后常见的严重并发症，约10%的结肠手术患者会发生此病症，导致显著的医疗负担和患者痛苦。虽然抗粘连屏障已被临床用于预防术后粘连形成，但其对预防粘连性肠梗阻的实际效果一直存在争议。先前的研究结果不一致，且观察时间差异较大，难以明确抗粘连屏障的真正价值。本研究利用日本诊断程序组合（DPC）全国数据库，旨在通过大样本数据分析抗粘连屏障在预防胃肠癌手术后粘连性肠梗阻方面的有效性。

研究方法

研究数据来源于日本厚生劳动省资助的研究团体维护的DPC数据库，2016年约有1200家医院参与。研究纳入2011年4月至2016年3月期间接受腹部胃肠癌手术的患者，排除数据缺失及因初次手术并发症再次手术的病例。最终共分析163,194例患者。

病例根据手术方式（开腹或腹腔镜）和目标器官（胃、结直肠、肝胆胰腺）分为六类：

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  开腹胃手术（31,499例）

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  开腹结直肠手术（40,016例）

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  开腹肝胆胰腺手术（22,421例）

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  腹腔镜胃手术（20,438例）

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  腹腔镜结直肠手术（48,357例）

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  腹腔镜肝胆胰腺手术（463例）

使用抗粘连屏障的治疗组通过在手术日期注册索赔代码“730840000”来识别，其余病例归为对照组。

研究主要结局是因粘连性肠梗阻住院，根据ICD-10编码（K56.5、K56.6、K56.7、K91.3）进行判定。随访时间最长为术后60个月，终止条件包括超过1年无门诊或住院记录、接受与肠梗阻无关的腹部手术或患者死亡。

为平衡基线特征，研究采用倾向评分匹配（PSM），协变量包括年龄、性别、体重指数（BMI）、合并症（高血压、心律失常、慢性心衰、缺血性心脏病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、哮喘、脑血管疾病）、用药（抗血栓药和类固醇）、维持性血液透析、癌症分期、高容量中心及全身麻醉时间。匹配方法为1:1最近邻匹配，卡钳值为0.1。

生存分析采用累积发生率曲线和Log-rank检验，风险比（HR）及95%置信区间（95% CI）通过单变量Cox回归模型计算。所有统计分析使用R 4.2.1完成。

研究结果

研究共纳入163,194例手术患者，各类别基线特征如表1所示。PSM后，各类别获得匹配对数如下：

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  开腹胃手术：13,938对

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  开腹结直肠手术：18,603对

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  开腹肝胆胰腺手术：8,534对

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  腹腔镜胃手术：3,027对

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  腹腔镜结直肠手术：13,027对

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  腹腔镜肝胆胰腺手术：97对

匹配后，绝大多数变量的绝对标准化差异（ASD）小于0.1，表明协变量平衡良好（图2）。

生存分析显示，在开腹结直肠和腹腔镜结直肠类别中，治疗组的累积发生率曲线显著低于对照组（Log-rank检验；开腹结直肠：p<0.01，腹腔镜结直肠：p=0.02），且两组95% CI在整个观察期内重叠较少（图3）。风险比（HR）在这两个类别中均显著小于1：

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  开腹结直肠：HR=0.87（95% CI：0.80–0.94）

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  腹腔镜结直肠：HR=0.86（95% CI：0.76–0.98）

其他类别（开腹胃、开腹肝胆胰腺、腹腔镜胃手术）中，两组累积发生率曲线接近或重叠，Log-rank检验无显著差异（p值分别为0.2、0.7、0.5），HR的95% CI均包含1.0。腹腔镜肝胆胰腺手术因样本量过小，未进行有效分析。

结局事件汇总显示，开腹结直肠手术对照组结局发生率为6.9%（2.71/100人年），治疗组为6.4%（2.31/100人年）；腹腔镜结直肠手术对照组为3.8%（1.24/100人年），治疗组为3.4%（1.06/100人年）。其他类别结局率组间差异无统计学意义（表2）。

讨论

本研究首次基于全国性数据库大样本分析，证实抗粘连屏障在开腹和腹腔镜结直肠手术中能显著降低粘连性肠梗阻发生风险，但在胃和肝胆胰腺手术中未显示显著效果。这一发现与腹腔内器官手术操作特点相关：结直肠手术中肠道直接操作频繁，腹膜损伤较重，易形成粘连；而胃和肝胆胰腺手术对肠道操作较少，主要限于重建阶段，因此抗粘连屏障效果有限。

研究的优势在于利用真实世界数据、长时间随访及细致的分类分析，通过PSM有效控制了混杂偏倚。累积发生率曲线和风险比结果提供了抗粘连屏障在结直肠手术中防护效果的高级证据。

然而，本研究存在若干局限性：

1. 1.

   结局定义依赖ICD编码，可能存在误分类，但发生率与文献报道（2.4%–10%）基本一致；

2. 2.

   未获取既往手术史和详细术中信息（如出血量），可能存在残余混杂；

3. 3.

   随访基于医疗记录，患者跨院就诊可能导致跟踪不全；

4. 4.

   数据来源于日本，抗粘连屏障使用模式和医疗环境可能与其他国家不同。

尽管如此，鉴于粘连形成机制无种族差异，本研究结果对其他人群仍具参考价值。

结论

抗粘连屏障在开腹和腹腔镜结直肠手术中能有效降低粘连性肠梗阻风险，但在胃和肝胆胰腺手术中未显现显著防护作用。未来需进一步研究解决未测量的混杂因素，并探索抗粘连屏障在更广泛手术类型和良性疾病中的应用价值。