日本食管裂孔疝外科治疗全国性调查：基于838例多中心数据的疝分型与临床结局分析

　　本刊推荐这篇关于日本食管裂孔疝（Hiatal Hernia）外科治疗的首个全国性多中心研究（n=838）。研究通过对比Ⅰ型（滑动型）与Ⅱ?Ⅳ型（食管旁型）疝的临床特征，揭示Ⅰ型患者更年轻、男性居多、反流症状突出，而Ⅱ?Ⅳ型术后吞咽困难（Dysphagia）风险显著增高（OR=1.676）。结果强调针对复杂疝类型需优化手术技术（如Toupet胃底折叠术），为个体化手术策略提供重要依据。

　　

研究背景与历史沿革

食管裂孔疝指腹腔脏器通过膈肌食管裂孔突入胸腔的疾病状态。自1853年Bowditch首次报道以来，其分类体系历经演变：1926年Akerlund提出解剖-放射学分类，1951年Allison明确分为滑动型、食管旁型和混合型。现行国际分类将食管裂孔疝分为四型——Ⅰ型（滑动型）：胃食管交界处（GEJ）上移但胃底位于GEJ下方；Ⅱ型（纯食管旁型）：GEJ位置正常而胃底疝入胸腔；Ⅲ型（混合型）：GEJ与胃底均疝入且胃底高于GEJ；Ⅳ型：疝囊内含其他脏器（如结肠、小肠）。外科治疗始于1919年Soresi的疝复位缝合术，此后经Harrington经腹路径、Sweet经胸路径等演进。1956年Nissen首创全周胃底折叠术抗反流，但术后吞咽困难高发，促使1962年Dor前部部分折叠术与1963年Toupet后部部分折叠术（270°）问世。1991年腹腔镜技术引入食管裂孔疝修补领域，1999年机器人辅助手术进一步推动微创治疗发展。

研究设计与方法

本研究经日本食管学会批准（2017-4号），回顾性分析2001-2015年间日本80家医疗机构（均配备学会认证食管外科专家）的960例手术病例，最终838例明确分型数据纳入分析。收集数据包括：患者基线（年龄、性别、BMI、病程、症状、幽门螺杆菌感染、合并症）、术前检查（胃镜、24小时pH监测、阻抗-pH监测、食管测压）、手术细节（适应证、术式、补片使用、折叠方式、手术时间）及术后结局（住院时间、吞咽困难、并发症、复发）。吞咽困难评估基于主观症状有无，狭窄基于胃镜观察。统计学采用Kruskal-Wallis检验、χ2检验、逻辑回归与Cox比例风险模型分析风险因素。

患者基线特征对比

838例中Ⅰ型524例（63%）、Ⅱ型53例（6%）、Ⅲ型171例（20%）、Ⅳ型90例（11%）。Ⅰ型患者更年轻（中位63岁），男性居多（52%），病程更长（24个月），烧心症状突出（57%），合并症少（38%无合并症）。相反，Ⅱ?Ⅳ型患者年龄更大（Ⅳ型中位78岁），女性比例高（Ⅱ型81%），吞咽困难（26%）和胸痛（34%）更常见，且更早手术（Ⅳ型中位6个月）。合并高血压、心脏病在Ⅲ/Ⅳ型中更高（45%、20%）。

术前检查发现

胃镜洛杉矶分级（LA分类）显示：Ⅰ型患者B/C/D级重度食管炎比例更高（40%），而Ⅱ?Ⅳ型以N级正常黏膜为主（46%-54%）。食管狭窄总体发生率4%，但Ⅰ型仅2%，Ⅲ/Ⅳ型达7-8%。24小时pH监测在Ⅰ型更常实施（22%），且酸暴露时间（16.1% vs 6.6%）和DeMeester评分（54.2 vs 7.6）显著高于Ⅲ型。阻抗-pH监测和食管测压执行率在Ⅲ/Ⅳ型较低（6-8%），反映复杂疝的技术操作难度。

手术细节差异

手术适应证中：Ⅰ型多因药物难治性反流（68%），Ⅱ/Ⅳ型因食管外症状（41-47%）。腹腔镜手术总体占85%，但Ⅰ型高达91%，Ⅲ/Ⅳ型降至68-77%。补片使用率16%，Ⅰ型仅10%，Ⅲ/Ⅳ型达27-38%。聚酯补片最常用（44%），ePTFE补片多见于Ⅰ型（62%）。胃底折叠方式中Toupet术占59%，Ⅰ型偏好更高（64%），Nissen术在Ⅱ型较多（52%）。手术时间（152min vs 198-206min）和失血量（0mL vs 10-30mL）在Ⅰ型显著更低。术中并发症率5%， pleural injury（胸膜损伤）和esophageal perforation（食管穿孔）主要见于Ⅲ型（9%）。

术后结局与风险因素

Ⅰ型患者术后住院时间更短（7天）、进食更早（2天），无吞咽困难比例更高（68%），而Ⅱ?Ⅳ型持续吞咽困难>3个月者达7-8%。总体并发症率16%，Ⅰ型最低（12%）。内镜下食管炎改善率Ⅰ型最优（84%），Ⅱ型仅39%。复发率各型无显著差异（7-10%），5年无复发生存率81.7-89.5%。逻辑回归显示：Ⅱ?Ⅳ型疝（OR=1.676, p=0.002）、术前吞咽困难（OR=1.898, p=0.006）和食管狭窄（OR=3.102, p=0.016）是术后吞咽困难的独立风险因素。Cox分析未发现复发相关显著因素。

特殊发现与技术演进

Ⅳ型疝的额外疝入脏器以横结肠（61%）、小肠（13%）、大网膜（12%）为主。2001-2015年间技术趋势显示：腹腔镜手术比例从77%升至89%，Nissen术从56%降至26%，Toupet术成为主流（66%）。分期比较（2001-2008 vs 2009-2015）显示术后吞咽困难与复发率无时代差异，反映技术稳定性。

临床意义与局限性

本研究首次揭示日本食管裂孔疝外科治疗的全景：Ⅰ型以反流为核心问题，手术创伤小、预后佳；Ⅱ?Ⅳ型因解剖复杂更易出现梗阻症状，术后吞咽困难风险高，需谨慎选择crural repair（膈肌脚修补）与折叠方式（推荐部分折叠）。研究局限性包括疝分型依赖临床综合判断而非统一影像标准、缺乏疝孔尺寸数据、吞咽困难评估未采用量化量表。未来需前瞻性登记研究（如NCD数据库）深化风险分层与技术优化。