红细胞分布宽度（RDW）并非老年与非老年COVID-19患者院内死亡预测因子：巴西四级大学医院前瞻性研究

　　本文前瞻性探讨了红细胞分布宽度（RDW）对COVID-19住院患者预后的预测价值。研究发现，尽管RDW动态变化与疾病严重程度相关，但在校正年龄、种族、机械通气（MV）等因素后，RDW并非独立死亡预测指标（HR未达显著性）。研究强调需结合多维度临床指标（如胸部X线提示感染）进行风险评估，为疫情早期资源调配提供了重要循证依据。

　　

引言

2019年12月，中国武汉出现不明原因病毒性肺炎暴发，后被确认为由严重急性呼吸综合征冠状病毒2（SARS-CoV-2）引起的冠状病毒病2019（COVID-19）。这种高传播性、高致病性病毒迅速全球蔓延，世界卫生组织于2020年3月宣布 pandemic。COVID-19临床表现广泛，从无症状感染到需要重症监护支持的重症均可见。国际队列研究显示，无症状感染率在美国疗养院居民中为6.3%，而在监禁人群中高达96%。中国早期超过4.4万例患者数据显示，81%为轻症，14%为重症，5%为危重症。风险分层分析确定多种与疾病严重程度和死亡率相关的因素，包括高龄（>65岁）、男性、吸烟史以及心血管疾病、高血压、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、癌症和肥胖等合并症。循环生物标志物如D-二聚体升高、淋巴细胞减少和红细胞分布宽度（RDW）增加已成为潜在的不良预后预测指标。本研究旨在探讨RDW在COVID-19感染患者预后中的作用，重点关注入院时RDW值及其住院期间动态变化，分析RDW水平与巴西公立大学医院收治患者院内死亡率的相关性。

材料与方法

研究纳入2020年5月1日至10月31日期间巴西米纳斯吉拉斯联邦大学医院（HC-UFMG）收治的16岁以上COVID-19住院患者。排除因其他原因住院后院内感染SARS-CoV-2的患者。HC-UFMG是一家拥有400张床位的三级医疗机构，作为区域转诊中心负责造血干细胞移植、实体器官移植和肿瘤治疗等复杂医疗干预。研究通过系统监测每日前瞻性收集数据，采集临床文档、影像学结果和实验室检查结果。确诊COVID-19病例定义为实时聚合酶链反应（RT-PCR）检测SARS-CoV-2阳性者。免疫抑制定义为存在癌症、免疫抑制性血液病、原发或获得性免疫缺陷，或任何需要免疫抑制剂或大剂量皮质激素治疗的相关临床状况。实验室分析根据机构COVID-19方案进行临床指示开展，首次全血细胞计数（CBC）在入院24小时内完成，分析参数包括RDW、白细胞计数及分类（中性粒细胞、淋巴细胞）、平均红细胞体积（MCV）和血小板计数。RDW机构参考范围为11.5%至14.6%。数据分析按生存状态分层，正态分布连续变量以均值和标准差汇总，分类变量以绝对数和百分比呈现，显著性水平设定为5%（p < 0.05）。采用Cox比例风险模型进行单变量回归分析和多变量分析，通过Kaplan-Meier生存曲线可视化生存差异。

结果与讨论

研究期间169例实验室确诊COVID-19住院患者中，161例纳入分析。145例（90.1%）直接因SARS诊断收入呼吸道隔离病房，16例（9.9%）因非特异性症状入院后平均6.6天（范围：1至18天）疑似COVID-19。39例（24.2%）住院期间死亡，其中32例 within the first 30天，30天死亡率为19.9%。80例（49.7%）为男性，147例（91.3%）自述为黑人（黑人或棕色人种）。女性死亡率为14.8%，男性为33.8%（RR=2.28；p=0.005）。白人与黑人死亡率无显著差异（42.7% vs. 22.5%；RR=1.9；p=0.089）。平均年龄60.1岁（17至93，标准差16.9），中位数63岁。幸存者平均年龄56.9（16.7）岁，非幸存者70.3（13.3）岁（p < 0.001）。≥70岁患者死亡率更高（43.1% vs. 15.5%；RR=2.78；p < 0.001）。从症状出现到入院平均时间6.1天（标准差4.6），中位数5天。患者平均2.44种合并症（标准差1.4），最常见为系统性动脉高血压（74例；46%）和实体或血液恶性肿瘤（41例；25.5%）。71例（44.1%）存在免疫抑制，包括4例HIV感染者。8例（5%）无既往合并症，38例（23.6%）有1种，45例（27.9%）有2种，70例（43.5%）有3种或以上。慢性心脏病是单变量分析中显著的死亡风险因素（37.1% vs. 20.6%；RR=1.8；p=0.044），其他合并症无显著关联。

62例（38.5%）发展为危重症需要重症监护，其中34例（54.8%）直接收入ICU。平均ICU住院时间12.9天（标准差14.3）。41例（25.5%）需要侵入性机械通气（MV），平均持续时间15.5天（标准差19.3）。需要重症监护的患者死亡率更高（51.6% vs. 7.1%；RR=7.26；p < 0.001），需要MV者亦然（73.2% vs. 7.3%；RR=10.03；p < 0.001）。直接收入ICU与普通病房转ICU患者死亡率无显著差异（47.1% vs. 57.1%；RR=0.82；p=0.429）。144例（89.4%）住院期间至少进行1次胸部X线检查，114例（79.2%）提示COVID-19。110例（68.3%）进行胸部CT，平均症状出现后9.3天（标准差5.7），81例（73.6%）放射科正式报告符合COVID-19。最常见CT表现为磨玻璃样变91例（82.7%），其中81例（73.6%）为外周弥漫性分布（2例同时存在双侧中央分布），10例（9.1%）为局灶性；62例（56.4%）间隔增厚；39例（35.5%）实变；32例（29.1%）胸腔积液；28例（25.5%）肺不张；23例（20.9%）淋巴结病；20例（18.2%）马赛克铺路石征。提示COVID-19的胸部X线与较高死亡率相关（30.7% vs. 10%；RR=3.07；p=0.022），但CT报告符合COVID-19未增加额外死亡风险（18.5% vs. 9.5%；RR=1.95；p=0.512）。马赛克铺路石征是较高死亡风险因素（45% vs. 11.1%；RR=4.05；p < 0.001）。52例住院期间至少检测1次D-二聚体，平均值2708 ng/mL（标准差4797），7例（13.5%）正常（参考<500 ng/mL），45例（86.5%）升高。幸存者与非幸存者D-二聚体水平无显著差异（均值2518 vs. 3418；p=0.5857），升高未增加死亡风险（22.2% vs. 14.3%；RR=1.55；p=0.798）。

161例患者住院期间至少完成1次CBC，共进行2227次血常规检查，平均每位患者13.8次（标准差12.9）。入院时RDW正常115例（71.4%），升高45例（28%），降低1例（0.6%）。入院平均RDW值14.5（标准差2.4），处于正常参考范围。入院RDW正常患者中，82例（71.3%）住院期间维持正常水平，33例（28.7%）随时间推移升高。入院RDW升高患者中，40例（88.9%）持续升高，5例（11.1%）恢复正常。单一RDW降低患者也恢复正常。按类别分组，88例（54.7%）维持正常RDW，73例（45.3%）整个住院期间RDW升高。幸存者与非幸存者入院平均RDW值无显著差异（14.4 vs. 14.9；p=0.2081）。入院高RDW组死亡风险高于正常RDW组，但无统计学意义（31.1% vs. 21.7%；RR=1.43；p=0.413）。然而，在≥70岁亚组中，死亡率存在统计学显著性（66.7% vs. 33.3%；RR=2；p=0.029）。此外，住院期间RDW进展（RDW演变）分类显示，入院后高RDW者死亡风险更高（41.1% vs. 10.2%；RR=4.03；p < 0.001）。考虑住院期间任何时间点RDW变化与持续正常参数相比，整个队列死亡风险显著增高（39.7% vs. 9.6%；RR=4.14；p < 0.001）。血常规其他参数分类死亡率无显著差异，但幸存者与非幸存者绝对血小板计数存在差异（均值216.3×10³ vs. 171.2×10³；p=0.0198）。

Cox比例风险模型显示，与较低生存相关的因素包括：男性（HR 2.3，95% CI 1.1–4.5，p=0.018）、年龄>70岁（HR 3.3，95% CI 1.7–6.5，p < 0.001）、白人种族（HR 2.5，95% CI 1.0–6.1，p=0.039）、需要侵入性MV（HR 4.9，95% CI 2.2–10.6，p < 0.001）和需要重症监护（HR 3.7，95% CI 1.6–8.6，p=0.003）。多变量分析确定以下为较低生存的独立风险因素：年龄>70岁（HR 4.8，95% CI 2.3–10.3，p < 0.001）、白人种族（HR 3.2，95% CI 1.2–8.61，p=0.018）和需要侵入性MV（HR 3.8，95% CI 1.7–8.7，p=0.001）。此外，提示COVID-19的胸部X线也是风险因素（HR 3.5，95% CI 1.0–11.5，p=0.044）。

结论

在本COVID-19感染住院患者队列中，入院RDW并非死亡率的统计学显著预测因子。尽管初始观察到高RDW患者死亡风险高于正常RDW者（31.1% vs. 21.7%），但此关联缺乏统计学意义（p=0.413）。幸存者与非幸存者平均RDW值也无显著差异（14.4 vs. 14.9；p=0.2081）。虽然RDW在其他疾病背景下被确定为潜在预后标志物，但本研究结果表明，在此人群中，RDW可能不是COVID-19感染患者预后的可靠独立预测指标。多变量分析强调了其他因素，如高龄、白人种族、需要侵入性MV或提示COVID-19的胸部X线，作为更强的死亡预测因子。这些结果凸显了识别COVID-19可靠预后生物标志物的复杂性。未来需要更大样本量和多样化人群的研究进一步探索RDW和其他血液学参数在COVID-19感染患者预后中的作用。