普通人群中瘦素水平及相对瘦素缺乏与脂肪肝疾病的关联：一项基于SAKKOPI筛查登记的研究

　　为解决相对瘦素缺乏（RLD）定义在普通筛查人群中识别脂肪肝疾病（SLD）高风险个体的临床效用问题，研究人员开展了一项关于瘦素水平与SLD关联的横断面研究。研究发现瘦素水平与代谢相关脂肪肝病（MASLD）风险呈正相关，而NHANES III衍生的RLD阈值在该筛查人群中反而识别出代谢更健康的个体。结果表明当前RLD定义在此特定筛查人群中风险分层效用有限，为瘦素作为生物标志物的临床应用提供了重要参考。

　　

在全球范围内，代谢相关脂肪肝病（MASLD）已成为最常见的肝脏疾病之一，影响着约30%的全球人口。该疾病谱从单纯性脂肪变到脂肪性肝炎（MASH），并可能进展为肝硬化和肝细胞癌。尽管疾病负担如此沉重，目前针对NAFLD/MASLD的获批药物疗法仍然有限，生活方式干预仍是主要的治疗手段。因此，识别新的生物标志物和治疗靶点成为迫切的临床需求。

瘦素作为一种主要由脂肪组织分泌的脂肪因子，在能量稳态和肝脏脂质代谢中扮演着核心角色。最新研究表明，瘦素能够促进肝脏脂质输出，从而对肝脏脂肪变起到保护作用。在生理条件下，瘦素能够减少肝脏脂肪生成并促进脂肪酸氧化，从而防止肝脏脂肪变。在严重瘦素缺乏的罕见情况下，如先天性或获得性脂肪营养不良，患者会出现严重的肝脏脂肪变和MASH。对这些患者进行瘦素替代治疗可改善肝脏组织学表现，显著减轻脂肪变、炎症和肝细胞损伤。

除了在严重缺乏状态中的这些明确作用外，新出现的证据强调了瘦素参与MASLD发病机制的复杂遗传和分子机制。遗传因素，特别是瘦素受体（LepR）基因的变异，显著影响胰岛素敏感性和脂质代谢，导致MASLD易感性和进展。最近的鼠类研究表明，LepR突变可能直接影响MASLD的发展，强调了完整瘦素信号通路的重要性。此外，越来越多的证据表明瘦素可能在肝纤维化发生中发挥作用，循环瘦素浓度在超重和肥胖个体中与肝脏纤维化严重程度呈现独立相关性。这些发现扩展了我们对瘦素多重作用的理解，超越了简单的脂肪变调节，涵盖了MASLD中的纤维化进展。

近期临床证据扩展了瘦素在严重缺乏状态之外的潜在治疗窗口。Akinci等人证明，metreleptin治疗不仅改善了部分脂肪营养不良患者的NASH评分，也改善了患有"相对瘦素缺乏"（RLD）的男性患者的NASH评分——RLD定义为基于美国人口数据的体重指数和性别特定的瘦素水平低于第25百分位数。这一发现表明瘦素的治疗效用可能扩展到更常见的肝脏疾病形式，挑战了传统认为瘦素抵抗限制其在肥胖相关合并症中临床应用的观念。

然而，RLD概念及其在更广泛人群中的临床相关性仍未完全明确。原始RLD标准源自美国人群（NHANES III）并在选定的NASH患者中得到验证，这引发了关于其在欧洲人群和未选择的筛查队列中普适性的问题。此外，RLD与脂肪肝疾病在真实世界环境中的关系尚未得到系统表征。了解RLD是否代表一个有临床意义的亚组，可以为风险分层策略提供信息，并识别可能从瘦素干预中获益的患者。

为了解决这些问题，研究人员在大型、具有代表性的中欧筛查队列中进行了全面分析，旨在检验瘦素水平、RLD状态与脂肪肝疾病之间的关联。研究目标包括：（1）在欧洲人群中验证RLD标准；（2）表征瘦素水平与MASLD患病率之间的关系；（3）评估瘦素作为肝脏脂肪变风险分层生物标志物在真实世界临床实践中的潜在效用。病理性瘦素缺乏与构成性低但生理充足的瘦素水平之间的区分对于临床应用可能至关重要。

本研究采用了"萨尔茨堡结肠癌预防倡议"（SAKKOPI）登记研究的参与者数据，这是一项于2007年1月至2020年3月期间在奥地利奥伯恩多夫总医院进行的前瞻性登记研究。最终研究人群包括636名具有完整瘦素水平、体重指数和性别数据的个体。

所有参与者接受了标准化的两天临床评估，包括全面的病史采集、生命体征记录、体格检查、人体测量学指标测量以及实验室分析。瘦素水平使用标准酶联免疫吸附测定（ELISA）方法测量。所有参与者接受了标准化腹部超声检查和瞬时弹性成像（FibroScan）评估，使用受控衰减参数（CAP）评估肝脏脂肪变，并以千帕（kPa）测量肝脏硬度。

参与者根据临床和实验室发现被分为互斥的类别。代谢相关脂肪肝病（MASLD）根据当前共识标准定义，要求存在肝脏脂肪变证据并至少有一个心脏代谢风险因素。代谢功能障碍和酒精相关肝病（MetALD）被诊断为符合MASLD标准且每周酒精摄入量女性为140-350克或男性为210-420克的参与者。酒精相关肝病（ALD）定义为酒精摄入量超过这些阈值的肝脏脂肪变。隐源性脂肪肝病定义为在没有可识别的代谢或酒精相关原因的肝脏脂肪变。没有肝脏脂肪变证据的参与者被分类为无脂肪肝病。

瘦素水平既作为连续变量分析，也使用已建立的分类定义进行分析。相对瘦素缺乏（RLD）使用基于美国国家健康与营养调查III（NHANES III）人群的性别和体重指数特异性第25百分位数 cutoff 值来定义。

统计分析包括连续变量的正态性评估、组间比较使用Mann-Whitney U检验或Student's t检验、分类变量使用卡方检验。使用多类逻辑回归检验瘦素水平与脂肪肝病类别之间的关联。为了评估独立于体重的瘦素效率，计算了瘦素与BMI的比率（ln[leptin]/ln[BMI]）并进行分析。

研究结果显示，瘦素水平呈现右偏分布，中位数为8.94 ng/mL。高于瘦素中位数的参与者主要为女性（71% vs 28%），具有显著更高的肥胖指标，包括BMI（28 vs 25 kg/m²）和肥胖患病率（33% vs 6%）。高瘦素组在所有代谢参数领域表现出明显更差的代谢状况，包括血糖控制、血脂谱和血压，导致更高的代谢综合征患病率（91% vs 84%）。

瘦素与多个代谢参数呈现显著关联。瘦素每增加两倍与HbA1c水平独立相关（β=0.49）。肝脏受累显示跨瘦素水平的明显梯度。MASLD患病率在瘦素升高时显著更高（44% vs 30%），定量脂肪变测量证实了这种关系，CAP值更高（270 vs 241 dB/m）。纤维化标志物呈现相反模式，高瘦素组的FIB-4评分更低。

被分类为相对瘦素缺乏的个体表现出显著不同的代谢特征。RLD参与者具有更低的BMI（25 vs 26 kg/m²）、更小的腰围（86 vs 94 cm）和更好的血糖控制，具有更有利的血脂谱和更低的炎症负担。因此，RLD个体的代谢综合征患病率显著更低（74% vs 90%），MASLD患病率显著降低（21% vs 40%）。

在多类逻辑回归中，瘦素每增加两倍与多个SLD类别的风险显著增加相关：MASLD（RRR 1.55）、MetALD（RRR 1.49）和ALD（RRR 1.96）。在完全调整模型中，瘦素仍然与MASLD（RRR 1.58）和MetALD（RRR 1.74）独立相关。

交互作用分析显示，性别显著影响瘦素关联，女性在所有SLD类别中表现出更强的瘦素效应。代谢综合征状态也改变了瘦素对MASLD风险的影响。BMI特别改变了瘦素对MetALD风险的影响。

定量脂肪变分析显示，在MASLD患者中，瘦素每增加两倍与CAP值升高相关。瘦素与BMI比率分析显示与肝脏脂肪变的强线性关联，最高五分位数组显示比最低五分位数组高83.7 dB/m的CAP值。

肝脏纤维化分析显示，瘦素与跨SLD类别的肝脏纤维化标志物（kPa测量）没有一致关联。使用NHANES III衍生标准，112名参与者（18%）符合相对瘦素缺乏定义。在单变量分析中，瘦素缺乏与MASLD呈负相关（RRR 0.38），在完全调整后仍然保持负相关（RRR 0.48）。

瘦素缺乏与肝脏纤维化的关系在不同SLD类别中检验。在MASLD患者中，瘦素缺乏与肝脏硬度没有显著关联。在MetALD患者中，瘦素缺乏与纤维化标志物没有显著关联。在ALD患者中，由于该亚组中缺乏瘦素缺乏个体，无法评估瘦素缺乏。

研究结论表明，在这个大型、未选择的中欧筛查队列中，观察到循环瘦素水平与脂肪肝疾病之间存在强效的剂量依赖关联。瘦素每增加两倍与MASLD风险增加58%独立相关，即使在调整代谢风险因素和体重指数后也是如此。定量超声基础的脂肪变测量反映了这些关联，瘦素在MASLD参与者中解释了近五分之一的CAP方差。然而，根据NHANES III基础标准被分类为相对瘦素缺乏（RLD）的个体显示出显著更低的MASLD患病率和更有利的代谢特征——这对RLD阈值在人群间的普适性提出了疑问。

瘦素与MASLD之间的强正关联与瘦素作为肥胖相关激素的生物学作用一致。瘦素升高可能反映了脂肪组织扩张 combined with leptin resistance，这与炎症和代谢功能障碍相关。研究数据支持这种解释：较高的瘦素浓度与更差的代谢特征相关，即使在考虑了BMI和个体代谢综合征成分后也是如此。

被NHANES III基础标准分类为RLD的个体显示出显著更低的MASLD患病率和更有利的代谢特征；因此，尽管患有MASH的RLD患者从瘦素替代中获益，但RLD阈值在该筛查人群中似乎并未识别出SLD高风险患者。研究结果表明，NHANES III衍生阈值可能无法在该筛查人群中识别出真正的瘦素缺乏。相反，瘦素水平低于这些阈值的个体似乎代表了一个代谢健康的亚组，具有构成性低但生理充足的瘦素浓度。这与Akinci等人研究的临床NASH人群形成对比，在严重代谢功能障碍背景下，低瘦素可能反映了病理性不足，并通过瘦素治疗得到改善。

瘦素作为连续生物标志物的效用得到了瘦素与BMI比率分析的进一步支持。这种方法避免了任意cut-off值，同时保留了瘦素与肥胖之间的生物学关系，展示了与肝脏脂肪变的明确剂量反应关系。在较高瘦素/BMI比率下观察到的平台效应为代谢功能障碍个体中的瘦素抵抗提供了额外证据，而最低比率五分位数——代表相对于体重的有效瘦素信号——与最少的肝脏脂肪积累相关。在这方面，瘦素似乎是SLD的连续生物标志物。

然而，在筛查人群中的这些发现应在瘦素生物学的更广泛背景下解释。来自脂肪营养不良综合征、"脂肪营养不良样"表型和全基因组关联研究的既定证据一致表明，真正的瘦素缺乏状态与增加的代谢功能障碍和肝脏脂肪变相关，因为在这种背景下，瘦素代表了减少功能性脂肪组织质量的生物标志物，导致多余卡路里储存在异位部位，从而驱动脂毒性和胰岛素抵抗。在我们队列中低相对瘦素水平的明显"保护"效应可能反映了该人群中病理性瘦素缺乏的缺失，而不是与基本瘦素生理学相矛盾。研究结果表明，NHANES III衍生阈值可能识别出具有构成性低但生理充足瘦素水平的个体，而不是具有临床意义瘦素不足的个体。生理变异与病理性缺乏之间的这种区分对于识别可能从瘦素干预中获益的患者可能至关重要。

虽然我们的瘦素与BMI比率分析证实了瘦素作为肝脏脂肪变连续生物标志物的效用，但相对瘦素缺乏定义在筛查人群中的临床应用仍然复杂。研究结果表明，NHANES III衍生的RLD阈值在未选择人群中识别脂肪变风险群体方面无效，它们似乎捕获了代谢更健康的个体，而不是病理性瘦素不足的个体。

然而，低瘦素/BMI比率与升高FIB-4评分之间的强关联值得仔细考虑。这一发现与来自脂肪营养不良综合征的既定证据一致，表明瘦素缺乏可能对肝脏健康具有超越简单脂肪变的预后意义。这种关联在年龄和性别调整后持续存在，表明它可能代表真正的生物信号而不是统计假象。这一发现对FIB-4的特异性——而肝脏硬度测量（kPa）和APRI没有显示一致关联——引发了关于潜在机制的问题。这些发现与近期证据一致，证明循环瘦素水平与BMI≥25 kg/m²个体的肝纤维化之间存在独立关联，表明瘦素在肝脏病理生理学中的作用超越了脂肪变调节，涵盖了纤维化过程。这种关系的遗传基础日益被理解，瘦素受体基因变异通过复杂分子通路影响不仅胰岛素敏感性和脂质代谢，还影响MASLD进展。虽然我们的横断面设计排除了因果推断，但低瘦素/BMI比率与升高FIB-4评分之间的持续关联可能反映了瘦素介导的肝保护机制的早期失调，值得纵向研究。跨瘦素组观察到的胆红素水平差异，虽然统计显著，但仍保持在正常生理范围内，可能反映了肝脏代谢的细微变化而不是临床意义的肝功能障碍，鉴于我们的横断面研究设计，需要谨慎解释。

这些发现突显了应用基于人群的百分位数阈值来定义激素缺乏的基本局限性。健康个体中的低瘦素可能反映了高效的能量稳态和保留的脂肪组织功能，而不是不足的瘦素信号和减少的功能性脂肪组织质量。因此，瘦素替代在临床队列中的治疗益处可能仅限于瘦素生产真正相对于代谢需求不足的情况——这种情况在筛查人群中可能很罕见。

也可以想象，我们的发现反映了筛查队列固有的选择效应。参与预防性健康计划的个体往往比一般人群更具健康素养和代谢健康。在这种背景下，低瘦素可能指示更瘦的表型，具有保留的代谢灵活性而不是亚临床瘦素不足。这种选择动态可能减弱甚至逆转在具有活检证实NASH的临床队列中观察到的RLD与肝脏脂肪变之间的预期关系。

尽管存在这种明显的悖论，我们的发现加强了瘦素作为肝脏脂肪变风险连续生物标志物的潜在效用。观察到的关联独立于BMI和代谢综合征，突出了瘦素在完善MASLD风险分层中的潜在作用。然而，我们的结果也警告不要基于人群衍生的百分位数对瘦素水平进行二分解释。RLD的治疗意义——在高度选择的临床队列中证明——可能不会转化到更广泛的筛查人群，其中瘦素生理学仍保持在稳态范围内。

该研究受限于其横断面设计，排除了因果推断。研究发现的普适性也受到我们筛查队列特征的约束。需要纳入多样化人群的纵向研究来澄清瘦素轨迹是否预测肝脏疾病进展，并确定人群特异性参考范围是否改善临床意义瘦素缺乏的识别。此外，未来研究应探索瘦素基础风险模型是否可以在真实世界环境中补充现有的MASLD筛查算法。

总之，我们的发现强调了较高瘦素浓度与MASLD风险之间的明确关联，同时对当前RLD定义在类似欧洲筛查人群中的效用提出了疑问。与临床NASH队列的干预数据的对比强调了在应用生物标志物阈值时人群背景的重要性。低瘦素水平个体中没有有害效应反映了NHANES III阈值识别了具有构成性低瘦素的健康个体，而不是病理性缺乏的个体——强调了需要针对应用环境重新校准生物标志物框架。