炎性乳腺癌腋窝手术降阶梯：时机已至的临床革新与循证考量

　　【编者荐语】针对炎性乳腺癌（IBC）腋窝手术过度治疗问题，本研究系统分析了当前腋窝手术降阶梯（De-escalation）策略的循证依据，提出对于新辅助治疗（NAT）后达到临床淋巴结缓解（cN0）的IBC患者，靶向腋窝清扫（TAD）和靶向淋巴结活检（TLNB）可替代传统腋窝淋巴结清扫（ALND），为IBC个体化手术策略提供重要理论支撑。

　　

炎性乳腺癌（Inflammatory Breast Cancer, IBC）是一种罕见却极具侵袭性的乳腺癌亚型，其典型临床表现为皮肤弥漫性红斑伴丹毒样边缘，通常不伴有明显肿块，根据TNM分期系统被划分为T4d期。值得注意的是，IBC是唯一主要依据临床表现而非影像学或病理学结果进行TNM分型的乳腺癌类型，这种高度依赖主观判断的分类方式导致临床实践中存在诊断异质性。由于IBC确诊时常伴有淋巴结转移，当前标准治疗方案包括新辅助治疗（Neoadjuvant Therapy, NAT）后实施乳房切除术联合腋窝淋巴结清扫（Axillary Lymph Node Dissection, ALND）。然而，在乳腺外科手术走向微创化和个体化的时代背景下，IBC患者却被长期排除在关键临床试验（如Z1071、SENTINA、MARI等）之外，致使腋窝手术降阶梯（De-escalation）策略在这一群体中迟迟未能推进。

随着研究证据的积累，这一问题迎来转机。国家癌症数据库的大规模分析显示，初诊为临床淋巴结阴性（cN0）的IBC患者并未从根治性腋窝手术中获得生存获益。更值得注意的是，Zapletal等人的真实世界研究表明，在新辅助治疗后达到腋窝淋巴结病理完全缓解（ypN0）的IBC患者中，有相当比例接受了可能不必要的腋窝清扫。这一现象在三阴性乳腺癌和人表皮生长因子受体2阳性（HER2-positive）等病理完全缓解率较高的亚型中尤为突出。鉴于所有IBC患者术后均需接受辅助放疗，腋窝清扫是否仍具有治疗价值已成为亟待回答的科学问题。

近期发表于《Annals of Surgical Oncology》的研究为此提供了重要线索。Lohani等人首次专门针对IBC群体开展靶向淋巴结活检（Targeted Lymph Node Biopsy, TLNB）研究，在62例患者中于活检证实转移的淋巴结内放置标记夹，新辅助治疗后手术切除该标记淋巴结并行全腋窝清扫。结果显示，50%患者的标记淋巴结达到病理阴性，且该淋巴结状态预测整体腋窝阴性状态的灵敏度高达96%。相反，若标记淋巴结存在微转移或宏转移，则其余淋巴结存在转移的概率为87%。这一发现表明，切除活检证实的阳性淋巴结可准确反映IBC患者新辅助治疗后的整体腋窝状态。

除了TLNB，靶向腋窝清扫（Targeted Axillary Dissection, TAD）和前哨淋巴结活检（Sentinel Lymph Node Biopsy, SLNB）也是腋窝手术降阶梯的重要技术手段。尽管早期研究显示IBC患者SLNB的识别率较低（约25%），但Karanlik的研究带来了更乐观的结果。更重要的是，Donker等人证实，切除初始最显著的标记淋巴结可获得与TAD相近的低假阴性率，这为淋巴结阳性患者接受TLNB技术进行腋窝分期提供了可靠性依据。

目前正在进行的TAXIS试验将SLNB、TLNB与可触及淋巴结切除相结合，提出“个体化腋窝手术”（Tailored Axillary Surgery, TAS）的概念，且通过方案修订后已允许IBC患者入组。这为未来IBC腋窝分期的保守策略提供了另一条可能路径。

从技术方法层面看，本研究主要基于回顾性队列分析、多中心临床实验数据整合及前瞻性技术验证研究。研究纳入了国家癌症数据库的3500例IBC患者生存数据、Zapletal等人的真实世界治疗数据分析以及Lohani团队开展的前瞻性标记淋巴结活检研究（n=62）。关键技术包括放射性碘种子标记淋巴结技术、双示踪剂SLNB技术以及Clip标记淋巴结定位切除技术。

主要研究结果可归纳为以下方面：

1. 腋窝手术对cN0患者生存获益有限

基于国家癌症数据库的生存分析表明，初诊cN0的IBC患者接受腋窝清扫并未带来生存获益，提示这类患者可能适合腋窝手术降阶梯。

2. 新辅助治疗后ypN0患者存在过度手术现象

真实世界数据显示，相当比例达到腋窝病理完全缓解的IBC患者仍接受了腋窝清扫，特别是在三阴性和HER2阳性亚型中这一现象更为突出。

3. TLNB在IBC腋窝分期中具有高准确性

Lohani研究证实，切除标记淋巴结可高度准确反映整体腋窝状态（灵敏度96%），为IBC患者接受靶向淋巴结活检提供直接证据。

4. 辅助放疗价值重新评估

NSABP B-51研究提示，对于新辅助治疗后达到腋窝淋巴结完全缓解的非IBC患者，辅助放疗并未显著降低复发或死亡风险，这一发现对IBC放疗策略的调整具有参考意义。

结论与展望

本研究通过多维度证据整合，明确提出IBC腋窝手术降阶梯的时机已经成熟。对于初诊cN0患者，腋窝清扫既无明确治疗获益，也无额外分期价值；对于新辅助治疗后达到临床淋巴结缓解的患者，特别是高病理完全缓解亚型（三阴性、HER2阳性），TLNB、TAD等保守分期技术可替代传统腋窝清扫。同时，正在进行的ALLIANCE A011202和TAXIS试验将进一步明确放疗和个体化腋窝手术在IBC治疗中的地位。

值得注意的是，尽管IBC患者历史上被排除在关键临床试验之外，但现有证据表明其腋窝管理策略不应与其他乳腺癌类型有本质区别。未来研究应致力于将IBC患者纳入临床试验体系，推动基于循证医学的个体化治疗策略发展，最终实现从“最大耐受治疗”向“最小有效治疗”的范式转变。