妊娠合并心脏病患者高血压疾病风险及分娩时机影响：基于大数据的回顾性队列研究

　　本刊推荐：为解决妊娠合并心血管疾病(CVD)患者发生妊娠期高血压疾病(HDP)的风险差异及对分娩时机影响不明的问题，研究人员利用Premier Healthcare数据库开展回顾性队列研究。结果显示肺动脉高压(HTN)和心肌病患者HDP风险最高(aOR:1.5)，且合并重度子痫前期(pre-eclampsia with SF)的CVD患者分娩孕周较无CVD者提前2-3周。该研究为个体化产前咨询和分娩时机选择提供了重要循证依据。

　　

在当代产科实践中，心血管疾病(cardiovascular disease, CVD)已成为导致孕产妇死亡的主要原因之一，而妊娠期高血压疾病(hypertensive disorders of pregnancy, HDP)同样是造成母儿并发症的重要因素。当这两种疾病在妊娠期间相遇，会产生怎样的"碰撞效应"？特别令人担忧的是，目前关于不同类型CVD患者发生HDP的风险差异，以及HDP如何影响这些高危人群的分娩时机，尚缺乏系统性的研究证据。这一问题具有重要的临床意义，因为过早分娩可能增加新生儿并发症，而过晚分娩则可能使母亲面临心血管代偿失调的风险。

在这一背景下，由Maura Jones Pullins、Johanna Quist-Nelson等学者组成的研究团队在《JACC: Advances》发表了这项重要研究。研究人员利用美国Premier Healthcare数据库中2015年10月1日至2020年12月31日期间的4,606,247例产科患者数据，其中20,021例(0.43%)患有CVD。研究将CVD分为6种亚型：先天性心脏病、缺血性心脏病、主动脉病变、肺动脉高压(pulmonary HTN)、心肌病(cardiomyopathy)和瓣膜性心脏病。研究采用多变量混合效应回归模型，调整了CVD亚型、人口统计学特征、医院特点和合并症等因素，分析了HDP发生风险及其对分娩孕周的影响。

研究主要采用了回顾性队列研究设计，利用国际疾病分类第十版(ICD-10)编码识别CVD和HDP诊断，应用多变量逻辑回归模型分析CVD亚型与HDP发生的关联性，采用多变量混合线性回归模型评估分娩孕周的差异，并通过"入院时存在"(present on admission, POA)标志区分既往存在的疾病和住院期间新发的疾病。

患病率和HDP风险

研究结果显示，无CVD患者的HDP患病率为11.9%。而在CVD患者中，HDP患病率因亚型而异：先天性心脏病患者最低(14.7%)，肺动脉高压患者最高(38.7%)，心肌病患者为35.0%，缺血性心脏病患者为24.2%。经多因素调整后，与无CVD者相比，先天性心脏病患者的HDP风险略有降低(aOR:0.90;95%CI:0.82-0.97)，而肺动脉高压(aOR:1.5;95%CI:1.3-1.8)和心肌病患者(aOR:1.5;95%CI:1.4-1.6)的HDP风险显著增高。

分娩孕周

分析分娩孕周发现，即使没有合并HDP，CVD患者的分娩时间也早于无CVD者(调整后平均孕周36.4-38.0周 vs 38.4周)。当合并HDP时，CVD患者的分娩时间进一步提前：所有CVD亚型合并HDP的患者在33-37周之间分娩，而无CVD的HDP患者在37.2周分娩。特别值得注意的是，合并重度子痫前期(pre-eclampsia with SF)的CVD患者分娩时间最早(33.1-34.6周)，显著早于无CVD的同类患者(35.5周)。

按HDP类型进一步分析显示，妊娠期高血压(gestational HTN)合并CVD的患者在36.2-37.8周分娩，而无CVD的妊娠期高血压患者在38.1周分娩；无严重特征的子痫前期(pre-eclampsia without SF)合并CVD患者在33.1-36.4周分娩，而无CVD的同类患者在36.9周分娩；有严重特征的子痫前期(pre-eclampsia with SF)合并CVD患者在33.1-34.6周分娩，而无CVD的同类患者在35.5周分娩。

亚组分析

在不同CVD亚型中，肺动脉高压和心肌病患者的分娩时间最早，无论是否合并HDP。肺动脉高压患者无HDP时在36.4周分娩，而合并有严重特征的子痫前期时提前至33.4周；心肌病患者无HDP时在36.5周分娩，合并有严重特征的子痫前期时提前至33.1周。所有CVD亚型中，诊断为有严重特征的子痫前期的患者比同亚型未发生HDP者早分娩3-4周。

研究结论和讨论部分强调，CVD患者发生HDP的风险和分娩孕周因CVD亚型而异，肺动脉高压和心肌病患者的风险最高。即使没有HDP，CVD患者的分娩时间也较早，这可能反映了临床症状或胎儿并发症需要提前终止妊娠。当合并HDP时，CVD患者的分娩时间比无CVD者早2-3周，其中合并有严重特征的子痫前期患者分娩时间最早。

与欧洲ROPAC研究相比，本研究发现美国人群中HDP患病率更高，这可能反映了人群特征、医疗体系或临床实践的差异。值得注意的是，尽管美国妇产科医师学会(ACOG)建议无症状CVD患者在39周分娩，但本研究发现在临床实践中，CVD患者常常在早期足月分娩，即使没有合并HDP。

本研究的重要临床意义在于支持重新评估ACOG指南，将心肌病和肺动脉高压纳入低剂量阿司匹林预防的适应证。目前阿司匹林被推荐用于至少有一种高风险因素(如慢性高血压、糖尿病)或两种中度风险因素(如初产、体重指数>30kg/m²)的患者，但CVD并不在其中。基于ASpRE试验证据，150mg阿司匹林可在高危患者中使早产子痫前期风险降低62%。

研究的优势包括样本量大(是ROPAC研究的4倍)，能够检测HDP风险和分娩孕周的差异，并对6种常见CVD亚型进行了特异性评估。局限性包括行政数据库可能存在的诊断错误分类，无法通过图表审查判定诊断或检查可能影响分娩孕周的其他因素，以及无法获得导管检查或超声心动图等具体诊断指标来评估心脏病的严重程度。

总之，这项研究强调了HDP风险在CVD亚型中并不均匀分布，HDP显著影响CVD患者的分娩孕周。患者咨询应根据CVD亚型进行个性化调整，确保患者了解与其特定CVD亚型相关的HDP风险和较早分娩的可能性。未来研究应继续按CVD亚型分层数据，纳入HDP诊断时间信息，并评估分娩后第一年的发病率，以更好地指导患者咨询和个性化护理。