综述：瑞马唑仑在麻醉与镇静中的应用：叙述性综述

　　本综述系统阐述新型苯二氮?衍生物瑞马唑仑（Remimazolam）的药理学特性与临床应用价值。该药物通过非特异性酯酶快速水解为无活性代谢物CNS7054，具有起效快、恢复迅速、血流动力学稳定、呼吸抑制轻微等优势，且可被氟马西尼（Flumazenil）特异性拮抗。文章重点分析其在胃肠镜检查、手术室及ICU等场景中的应用效果，并探讨老年、心血管疾病等特殊人群的用药安全性，为临床规范化使用提供重要参考。

　　

药理学特性与代谢机制

瑞马唑仑作为一种创新性镇静药物，其化学结构为C₂₁H₁₉BrN₄O₂，分子量为439.31 Da，存在苯磺酸盐与甲苯磺酸盐两种形式。该药物融合了咪达唑仑（Midazolam）的药效学特性与瑞芬太尼（Remifentanil）的药代动力学优势，通过引入羧酸酯键使其成为酯酶代谢底物，实现快速水解。其主要代谢途径依赖组织非特异性酯酶（尤其是羧酸酯酶1A，CES1A）催化，生成药理活性极低的代谢物CNS7054，后者对GABA_A受体的结合亲和力较母体化合物低300倍，从而避免药物蓄积与 prolonged sedation effects。

药代动力学研究显示，瑞马唑仑具有高清除率（1.15 ± 0.12 L/min）、低稳态分布容积（35.4 ± 4.2 L）及短终末半衰期（70 ± 10 min）等特点。在健康成人中，单次静脉给药（0.01–0.45 mg/kg）后约1分钟达血药峰浓度，清除率为70.3 ± 13.9 L/h，半衰期0.75 ± 0.15小时。其 context-sensitive half-time 不受输注时长影响，2小时输注后仅需7–8分钟即可达稳态，停药后19 ± 7分钟即可完全清醒。

特殊人群药代动力学差异

瑞马唑仑的代谢在老年群体及肝肾功能不全患者中呈现显著差异。轻度至中度肝功能不全（Child-Pugh A、B级）患者无需调整剂量，但重度肝功能不全（Child-Pugh C级）需减量。肾功能不全对药代动力学无显著影响，无需剂量调整。这种器官非依赖性代谢特性使其在ICU等多病共存人群中具有独特优势。

镇静深度监测与评估

瑞马唑仑的镇静效果可通过多种脑电衍生指标量化。β频带功率比（β power ratio）对MOAA/S（Modified Observer’s Assessment of Alertness/Sedation）定义的镇静层级具有高敏感性与特异性，优于Narcotrend指数。BIS（Bispectral Index）与PSI（Patient State Index）均能有效监测术中镇静深度，其中BIS准确性更优。此外，瞳孔直径亦可作为辅助评估指标。

程序性镇静与镇痛（PSA）应用

在胃肠镜检查、支气管镜等操作中，瑞马唑仑相较于丙泊酚（Propofol）具有更轻微的血流动力学影响与呼吸抑制，且能缓解丙泊酚注射痛。与咪达唑仑相比，其起效与恢复更快，术中追加剂量需求更低。与右美托咪定（Dexmedetomidine）对比，瑞马唑仑在纤维支气管镜等操作中提供更稳定的血流动力学、更低的气道干预需求及更高的患者依从性。

ICU镇静实践

瑞马唑仑的器官非依赖性代谢特性与氟马西尼可逆性，使其成为ICU长期镇静的理想选择。研究显示其能缩短机械通气时间（75 vs 114小时），减少呼吸机依赖，并降低并发症发生率，尤其适用于肝肾功能不全的危重患者。

特殊人群应用优势

• •

  不同ASA分级患者：瑞马唑仑在ASA III–IV级高危患者中仍保持安全性与有效性，术中低血压发生率及血管活性药物使用量显著低于丙泊酚。

• •

  老年患者：年龄相关的生理功能衰退使老年患者更易出现血流波动，瑞马唑仑能提供更稳定的平均动脉压与心率，降低术后谵妄发生率（11.7% vs 26.7%），并保护神经内分泌节律。

• •

  儿科患者：虽诱导稍慢，但瑞马唑仑可减少注射痛、呼吸抑制及血流波动，降低术前焦虑与术后谵妄风险。

• •

  心脏手术患者：其卓越的血流动力学稳定性使其尤其适用于心血管功能不全患者，能改善围术期预后。

临床给药方案与安全性

推荐全麻诱导以12 mg/kg/h起始，维持输注1 mg/kg/h。程序性镇静需个体化滴定，标准诱导剂量为5 mg IV，必要时追加2.5 mg。ASA III–IV级患者需减量至2.5–5 mg诱导。常见不良反应包括血压波动、恶心、呕吐，严重过敏反应虽罕见但需警惕与咪达唑仑的交叉反应。

氟马西尼拮抗机制

氟马西尼通过竞争性拮抗GABA-苯二氮?受体复合物逆转瑞马唑仑镇静作用。标准剂量为0.2 mg缓慢静注，必要时重复（最大累积量1 mg）。需注意在精神病、癫痫病史患者中可能诱发戒断症状或癫痫发作，且需监测再镇静现象。

术后恢复优势

瑞马唑仑能加速意识恢复，减少心血管支持药物需求，降低低氧血症发生率，并改善恢复质量。其与延迟性神经认知恢复（dNCR）发生率降低相关，提示潜在神经保护作用。

局限性与发展方向

当前研究缺乏长期安全性数据，特殊人群个体化给药方案尚未统一。未来需开展大样本多中心研究明确最佳剂量，探索长期应用对神经功能的影响，并建立药物相互作用风险评估模型。分子机制研究可深入挖掘其通过MAPK/ERK通路抗缺血再灌注损伤的潜力，而基因代谢研究（如CES1多态性）将推动精准麻醉发展。