综述：乳腺癌辅助放疗后放射性臂丛神经病变的手术治疗：系统性回顾

　　本综述系统回顾了乳腺癌辅助放疗后放射性臂丛神经病变（RIBPN）的手术治疗策略。通过分析9项研究中的41例患者数据，发现神经松解术（neurolysis）虽可改善疼痛（81.8%患者有效），但可能加重运动功能障碍。神经移植（nerve grafting）和背根入髓区毁损术（DREZ lesioning）等术式展现出疼痛与运动功能双重改善潜力。研究表明现有手术方案缺乏高质量证据支持，亟需进一步探索优化术式以提升患者生存质量。

　　

引言：放射性臂丛神经病变的临床挑战

放射性臂丛神经病变（Radiation-Induced Brachial Plexus Neuropathy, RIBPN）是乳腺癌放疗后最严重的并发症之一，最早由Stoll和Andrews于1966年报道。该病变源于放射线对臂丛神经网络的直接损伤及继发性神经组织纤维化，临床表现为神经病理性疼痛、感觉异常（paresthesia）、运动无力和肢体麻木等症状，严重者可导致部分或完全性肢体瘫痪。研究显示接受锁骨上和腋窝淋巴结区域放疗的患者中，RIBPN发生率约为1-9%，随着乳腺癌放疗适应症的扩大，受影响患者数量呈上升趋势。

研究方法：系统性文献评估

本研究通过检索PubMed、SCOPUS和Embase三大数据库，采用系统评价和Meta分析优先报告条目（PRISMA）指南，筛选2005年至2023年间发表的文献。最终从306篇文献中纳入9项符合标准的研究，共涉及41例接受手术治疗的乳腺癌相关RIBPN患者。采用ROBINS-I工具评估偏倚风险，并通过视觉模拟评分（Visual Analogue Scale, VAS）、医学研究委员会肌力分级（Medical Research Council grading system）和LENT-SOMA指数等多维度指标评估手术效果。

患者特征与临床表现

纳入研究的患者平均年龄55岁（范围29-70岁），全部为女性。症状出现时间距放疗平均间隔48.8个月（范围8.4-252.2个月）。所有患者均存在肌肉无力表现，63.4%伴有手功能受损（包括手内在肌无力、握力下降和物体抓握困难）。常见症状还包括神经病理性疼痛（100%）、感觉异常（63.4%）和淋巴水肿等。患者术前均接受过药物保守治疗，包括普瑞巴林（pregabalin）、阿米替林（amitriptyline）和曲马多（tramadol）等，因疗效不佳转为手术治疗。

手术治疗方案与技术特点

研究共识别出六种手术技术：

1. 1.

   单纯神经松解术（26例，61.9%）：包括锁骨上/下臂丛神经周围瘢痕组织切除

2. 2.

   节段性神经切除+腓肠神经自体移植（6例，14.6%）

3. 3.

   颈胸椎椎板切除+背根入髓区毁损术（5例，12.2%）

4. 4.

   神经松解+神经转移术（2例，4.9%）

5. 5.

   大网膜成形术（omentoplasty）（1例，2.4%）

6. 6.

   股薄肌游离肌肉移植（gracilis-free muscle transfer）（1例，2.4%）

手术效果评估

术后平均随访19.4个月，不同术式效果差异显著：

• •

  单纯神经松解术虽使81.8%患者疼痛改善，但81.8%出现远端运动功能恶化

• •

  神经移植术患者肱二头肌肌力从平均M0.17提升至M3.5，50%患者疼痛显著改善

• •

  背根入髓区毁损术疼痛完全缓解率达60%，但可能引起下肢共济失调等并发症

• •

  神经转移术患者在肘关节屈曲功能恢复方面表现突出，肌力可达M4级

• •

  大网膜成形术虽使疼痛VAS评分从10降为0，但运动功能未见改善

并发症与安全性考量

手术并发症记录尚不完善，但已观察到某些术式的特定风险：

• •

  背根入髓区毁损术中出现暂时性下肢共济失调（20%）、尿潴留（20%）和下肢轻瘫加重（20%）

• •

  单纯神经松解术后存在症状复发风险，有患者需二次手术探查

• •

  大网膜成形术后出现肩外展、肘伸展和手部肌肉力量下降

讨论：临床意义与研究展望

RIBPN的病理机制涉及放射线直接损伤、慢性炎症反应和微血管病变等多重因素。本研究显示现有手术方案虽能缓解疼痛，但对运动功能恢复效果有限。神经转移术和游离肌肉移植等新兴技术展现出功能性重建的潜力，但需要更多高质量研究验证。特别值得注意的是，术中发现部分患者臂丛神经鞘内存在浸润性癌组织，提示需加强术前鉴别诊断。

未来研究应关注：

1. 1.

   手术时机选择与神经电生理指标的关联性

2. 2.

   联合治疗方案（如干细胞治疗与神经再生技术的结合）

3. 3.

   长期随访数据收集和患者报告结局（Patient-Reported Outcomes, PROs）评估

4. 4.

   微创手术技术在RIBPN治疗中的应用潜力

结论

放射性臂丛神经病变的手术治疗仍处于探索阶段，现有证据支持神经松解术对疼痛缓解的有效性，但运动功能恢复需要更积极的外科干预策略。神经移植、神经转移和背根入髓区毁损等术式为复杂病例提供了新的治疗思路，但需要更多前瞻性研究和长期随访数据支持临床决策。 multidisciplinary approach）是优化治疗结果的关键。