超声乳化联合粘弹剂辅助360度小梁切开房角分离术对比单纯超声乳化治疗慢性原发性闭角型青光眼的疗效分析：一项为期2年的回顾性研究

　　为解决慢性原发性闭角型青光眼（PACG）患者眼压控制不佳的问题，研究人员开展了超声乳化（PE）联合粘弹剂辅助360度缝线小梁切开房角分离术（VCSTS）与单纯PE的对比研究。结果显示，联合手术能更显著降低眼压（IOP）和抗青光眼药物（AGMs）使用量，提高完全手术成功率（83.7% vs PE组），且未增加严重并发症。该研究为PACG手术治疗提供了新策略，具有重要临床意义。

　　

在全球范围内，青光眼是导致不可逆性盲的第二大原因，其中原发性闭角型青光眼（Primary Angle Closure Glaucoma, PACG）虽然发病率低于开角型青光眼，但其致盲率却高出五倍。据预测，到2040年，全球PACG患者人数将达到3400万，给公共卫生系统带来沉重负担。PACG的病理机制主要与前房角（Anterior Chamber Angle）的解剖学狭窄相关，包括瞳孔阻滞、虹膜前插、晶状体增厚等因素，导致周边虹膜粘连于小梁网（Trabecular Meshwork, TM），阻碍房水外流，进而引起眼内压（Intraocular Pressure, IOP）升高。长期高眼压会损害视神经，造成视野缺损和视力丧失。

目前，PACG的治疗旨在解除房角关闭、降低眼压。传统的手术方式如小梁切除术（Trabeculectomy）虽有效，但可能伴随一系列并发症，如恶性青光眼、持续性低眼压以及滤过泡相关的问题，这些都会对视力造成潜在威胁。近年来，超声乳化白内障吸除术（Phacoemulsification, PE）联合人工晶体植入被广泛应用于PACG的治疗，通过移除增厚的晶状体，增加前房空间，从而开放房角。然而，单纯PE手术对于已经发生小梁网功能损害或存在广泛周边前粘连（Peripheral Anterior Synechiae, PAS）的患者，降眼压效果可能不足。因此，许多学者建议在PE基础上联合青光眼手术，如小梁切开术（Trabeculotomy）、房角切开术（Goniotomy）、房角分离术（Synechiolysis）以及各类微创青光眼手术（Minimally Invasive Glaucoma Surgery, MIGS），以更彻底地恢复房水外流通路。

尽管内路性房角镜辅助的 transluminal 小梁切开术（Gonioscopy-Assisted Transluminal Trabeculotomy, GATT）在开角型青光眼中表现出色，但其在PACG中的应用受限，因为狭窄的房角和广泛的PAS会阻碍小梁网的可见性和Schlemm管的插管。外路法如刚性探针小梁切开术（Ab Externo Rigid Probe Trabeculotomy, ARPT）联合PE已被证明比单纯PE更有效，但ARPT通常无法实现360度全周小梁切开。近年来，一种新型手术方式——粘弹剂辅助360度缝线小梁切开房角分离术（Visco-Circumferential-Suture-Trabeculotomy-Synechiolysis, VCSTS）被提出，它通过注射粘弹剂扩张Schlemm管，并利用聚丙烯缝线进行全周小梁切开，同时分离房角粘连，避免了使用昂贵的光导管，降低了技术难度和成本。

在此背景下，埃及曼苏拉眼科中心的研究团队开展了一项回顾性双组非随机对照研究，比较了VCSTS联合PE与单纯PE在慢性PACG患者中的疗效和安全性。研究假设联合手术能提供更大幅度的眼压降低和更高的手术成功率，尤其适用于房角损伤更严重的病例。该研究结果近期发表在《BMC Ophthalmology》上，为PACG的手术治疗提供了新的循证依据。

本研究主要采用了以下关键技术方法：研究纳入2016年至2022年间在曼苏拉眼科中心确诊的88眼（69例患者）慢性PACG病例，所有患者均接受过激光虹膜周切术但眼压仍控制不佳（IOP>21 mmHg），且存在≥180度的PAS。患者被分为两组：组1（43眼）接受VCSTS联合PE手术，组2（45眼）接受单纯PE手术。VCSTS手术具体步骤包括：制作结膜瓣和双层巩膜瓣暴露Schlemm管开口；注射粘弹剂（Healon GV）扩张Schlemm管；插入钝性聚丙烯缝线进行360度小梁切开和房角分离；最后缝合巩膜瓣并完成PE及人工晶体植入。术后患者接受常规抗炎和降眼压治疗，随访24个月。主要结局指标包括手术成功率（完全成功：IOP 6-18 mmHg且较基线降低≥30%无需药物；部分成功：需药物辅助）、IOP变化、抗青光眼药物（AGMs）使用量以及并发症发生情况。统计学分析采用Kaplan-Meier生存分析和log-rank检验比较组间差异。

研究结果

人口统计学和基线数据

两组患者在年龄、性别、眼别、白内障类型、术前IOP、AGMs使用数量、PAS范围、最佳矫正视力（BCVA）、杯盘比（C/D Ratio）、视野平均偏差（MD）和模式标准偏差（PSD）等方面均无显著差异（p>0.05），表明基线特征匹配良好，具有可比性。

手术成功率

术后24个月，组1（VCSTS-PE）的总成功率为95.3%，组2（PE alone）为86.7%，但差异未达到统计学意义（p=0.153）。然而，组1的完全成功率（83.7%）显著高于组2（62.2%，p=0.074），表明联合手术更可能实现无需药物的眼压控制。

眼压和抗青光眼药物使用

术后IOP在两组均显著下降（p<0.001），但组1的IOP在所有时间点均低于组2（p<0.001）。术前组1和组2的平均IOP分别为27.46±0.32 mmHg和28.0±0.3 mmHg，术后24个月分别降至14.15±1.1 mmHg和16.7±0.71 mmHg。AGMs使用量也显著减少，组1从术前的3.18±0.07种降至0.47±1.1种，组2从3.2±0.9种降至1.1±1.5种，组间差异有统计学意义（p=0.035），表明联合手术能更有效减少药物依赖。

房角结构和功能指标

PAS范围在两组均显著减少（组1 p<0.001，组2 p=0.007），但组1的减少幅度更大（p<0.001）。视野指标显示，MD在两组均有改善（组1 p<0.001，组2 p=0.002），但组间无差异（p=0.980）；PSD在组1改善更显著（p=0.006）。BCVA在两组均提高，但组间无差异。

并发症

组1中58%的眼出现轻度前房积血（Hyphema），23.3%为中度，2.33%为重度（需手术冲洗）；组2无严重并发症。所有并发症均自限或经处理缓解，组间总体并发症率无显著差异。

讨论与结论

本研究证实，单纯PE手术能有效降低慢性PACG患者的IOP和AGMs使用量，其机制主要通过移除晶状体、增加前房空间、开放房角实现。然而，对于存在广泛PAS和TM损伤的患者，PE的降眼压效果可能不足。VCSTS联合PE手术通过360度小梁切开和房角分离，不仅机械性解除房角粘连，更创建了直接的房水外流通路，使房水无需经过受损的TM即可进入Schlemm管和集液管，从而提供更显著且持久的IOP降低。术后IOP趋势显示，两组术后初期IOP均急剧下降，随后缓慢回升，但联合手术组始终维持更低水平。

联合手术的高完全成功率（83.7%）表明，其更可能实现无需药物辅助的眼压控制，这对于改善患者依从性、减少药物副作用和长期治疗成本具有重要意义。并发症方面，前房积血是VCSTS的常见并发症，但多为自限性，未影响最终视力 outcomes。其他并发症如角膜水肿、纤维蛋白渗出等发生率低且可控。

本研究的局限性包括回顾性设计、样本量较小、未记录前房深度（ACD）和屈光结果等数据。但长达24个月的随访增强了结果的可靠性。总之，VCSTS联合PE是治疗慢性PACG的一种安全、有效术式，能提供优于单纯PE的降眼压效果和更高的完全成功率，尤其适用于房角损伤严重的患者。该术式避免了内路手术的视觉障碍和技术难点，且成本效益较高，有望成为PACG手术治疗的新选择。未来需更大样本的前瞻性研究进一步验证其长期疗效和适用范围。