急性缺血性卒中6小时内血管内取栓前MRI与CT选择的系统评价与Meta分析：功能结局与工作流程时间比较

　　为解决急性缺血性卒中患者6小时内行血管内取栓（EVT）前影像选择（MRI与CT）对临床结局与工作流程时间影响尚不明确的问题，研究人员开展了系统评价与Meta分析。研究汇总9项研究11,202例患者数据，发现MRI选择组患者90天功能独立（mRS 0-2）率与CT组无显著差异（aOR 1.11），但死亡率更低（aOR 0.66），且门-穿刺时间无显著延迟。结果表明MRI可作为CT的可行替代方案，为急性卒中影像选择提供高级别证据支持。

　　

脑卒中作为全球第二大死亡原因和第三大致残原因，其急性期管理尤其是大血管闭塞导致的缺血性卒中，血管内取栓（Endovascular Thrombectomy, EVT）已成为标准治疗手段。然而，在EVT前如何选择最合适的影像学检查方法——是采用广泛可用、快速但分辨率有限的计算机断层扫描（Computed Tomography, CT），还是选择灵敏度高、无辐射但耗时较长的磁共振成像（Magnetic Resonance Imaging, MRI）——一直是临床实践中争论的焦点。尽管美国心脏协会/美国卒中协会（AHA/ASA）以及欧洲卒中组织（ESO）等指南均认可CT和MRI作为急性缺血性卒中的初始影像评估方式，但不同国家和地区的主流实践存在显著差异：例如法国广泛使用MRI，而北美更常使用CT。这种差异不仅源于设备可及性和扫描时间的考量，更关系到患者能否获得最佳治疗时机和结局。目前，关于两种影像模式对EVT患者功能结局、安全性和工作流程时间影响的比较研究，结果不一且缺乏系统性总结。为此，研究者开展了这项系统评价与Meta分析，旨在综合现有证据，明确MRI与CT在早期时间窗（症状出现后6小时内）内选择EVT患者时的相对优劣，为临床决策提供循证依据。

本研究遵循系统评价和Meta分析优先报告项目（PRISMA）及流行病学观察性研究Meta分析（MOOSE）指南，检索了Medline和Ovid-Embase从建库至2024年11月30日的相关研究。纳入标准包括：接受EVT治疗的急性缺血性卒中成人患者，采用MRI或CT进行分流；随机或观察性研究（至少10例患者）；治疗在症状出现后6小时内进行（单独EVT或联合静脉溶栓）。排除摘要、病例报告、动物研究及未比较MRI与CT患者结局的研究。由两名作者独立筛选文献和提取数据，分歧由第三位作者裁决。提取数据包括研究设计、样本量、临床与影像特征及结局指标。主要结局为90天功能独立（改良Rankin量表[mRS]评分0-2分），次要结局包括症状性颅内出血（sICH）、90天死亡率、成功再灌注（TICI 2b-3）比例以及工作流程时间（门-影像时间、门-静脉溶栓[IVT]开始时间、门-穿刺时间、穿刺-再灌注时间）。研究质量使用纽卡斯尔-渥太华量表（NOS）评估，统计学分析采用随机效应模型，计算比值比（OR）或均数差（MD）及95%置信区间（CI），异质性通过Cochran’s Q和I2检验评估。

经过系统检索和筛选，最终纳入9项研究，共11,202例患者（MRI组3,018例，CT组8,184例）。基线特征显示，两组在年龄、性别比例上无显著差异，但MRI组基线美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分较低（MD -2.09），发病至入院时间较长（MD 18.2分钟）。闭塞部位（颅内颈动脉[ICA]、大脑中动脉[MCA]串联闭塞）及前循环闭塞比例无显著差异。

主要结局分析显示，未调整分析中MRI组90天mRS 0-2比例更高（OR 1.48），但调整后差异无统计学意义（aOR 1.11）。敏感性分析结果稳健。次要结局中，MRI组90天死亡率显著低于CT组（未调整OR 0.66；调整aOR 0.59），而sICH发生率和成功再灌注率两组无显著差异。

工作流程时间方面，MRI组门-影像时间（MD 11.2分钟）和门-IVT开始时间（MD 10.2分钟）显著长于CT组，但门-穿刺时间（MD 6.8分钟）和穿刺-再灌注时间（MD -1.8分钟）无显著差异。亚组分析提示，研究设计是异质性的主要来源，回顾性研究中MRI相关延迟更明显。

本Meta分析表明，在症状出现6小时内接受EVT的卒中患者中，基于MRI或CT选择治疗在功能独立、sICH和成功再灌注方面结局相似，但MRI选择可能与更低死亡率相关，且未导致门-穿刺时间显著延迟。这一发现挑战了传统认为MRI耗时必定延误治疗的观点，提示在设备可及的条件下，MRI可作为CT的可行替代方案。死亡率优势可能源于MRI更高的灵敏度优化了患者选择，减少了无效再通，但需警惕其可能带来的选择偏倚（如排除躁动患者）。工作流程时间差异主要体现于影像获取和溶栓启动环节，而后续EVT流程时间无差异，反映卒中中心通过流程优化可抵消MRI的固有局限。未来需随机试验验证此结果，并评估MRI策略的成本效益，尤其在大核心梗死、后循环卒中等扩展适应症背景下。此外，便携式MRI、直接介入室转运等新技术可能进一步弥合成像速度差距。本研究局限性包括观察性设计固有的偏倚、缺乏未接受EVT患者数据、异质性较高及无法个体水平调整混杂因素。总之，本研究为急性卒中影像选择提供了高级别证据，支持MRI在早期时间窗的应用合理性，有助于推动个体化、高效卒中救治流程的建立。