综述：内镜下修复能否降低近端腘绳肌腱撕脱的并发症？当前概念的系统评价

　　本综述系统评价了开放与内镜（Endoscopic）修复近端腘绳肌腱撕脱的疗效差异。结果表明，内镜修复在患者报告结局（PROMs）、重返运动率和患者满意度方面与开放修复相当，但并发症率（10.3–15.8% vs 34%）和再手术率显著更低。文章认为内镜技术具有微创、恢复快等优势，但受限于回顾性研究（LoE IV）及潜在选择偏倚，仍需更多高质量前瞻性研究验证。

　　

引言

近端腘绳肌腱损伤，包括部分和完全性撕脱，是肌肉骨骼系统的重要损伤类型，尤其在运动员和体力活动人群中较为常见。这类损伤通常发生在腘绳肌肌腱从坐骨结节起点处撕裂的情况下，多由髋关节突然屈曲、膝关节伸展时的偏心负荷过度引起。腘绳肌的双关节结构和其高比例的II型快肌纤维使其更易受损。

虽然肌腱连接处的肌肉拉伤通常可采用保守治疗，但近端肌腱撕脱——特别是超过四周的慢性病例——可能伴随退行性改变，需考虑手术治疗。这类损伤约占所有腘绳肌相关损伤的12%，其中完全性撕脱占9%。患者通常表现为急性大腿后侧疼痛、无力、瘀斑以及坐立或进行体力活动困难。磁共振成像（MRI）是诊断的金标准，可用于评估肌腱受累、回缩和慢性程度，但目前尚无基于影像学的验证分类系统。

非手术治疗适用于低级别损伤、慢性肌腱病变或肌腱回缩较小（<2 cm）的完全性撕脱。治疗方法包括休息、非甾体抗炎药（NSAIDs）、保护性负重和物理治疗。近年来，生物制剂和辅助疗法如皮质类固醇注射、富血小板血浆（PRP）、干针和体外冲击波疗法也被提出用于特定病例。

手术修复通常适用于完全性撕脱、涉及两个或以上肌腱且回缩超过2 cm、症状持续超过六个月或高需求患者。延迟修复（>4周）可能会因纤维化和坐骨神经粘连而变得复杂，降低手术可行性。开放手术修复一直是传统标准方法，但其并发症率高达23%，包括神经损伤和重返运动不理想。内镜技术近年来成为选择性急性病例的微创替代方案，可能减少软组织创伤和恢复时间。然而，开放与内镜方法之间的比较结果仍不明确。

材料与方法

本系统评价遵循系统评价和Meta分析优先报告项目（PRISMA）指南。两位评审员独立进行数据库检索和筛选研究，以最小化选择偏倚。分歧时由第三位资深评审员协商解决。

纳入和排除标准根据患者、干预、比较、结果和研究（PICOS）框架制定。纳入研究需调查接受内镜手术治疗近端腘绳肌腱损伤的患者，并与开放技术治疗组进行比较。研究需报告临床和影像学结果、并发症和翻修率。仅纳入2004年至2024年11月期间发表、随访至少12个月、证据等级（LoE）为I至IV级的英文研究。实际上，仅检索到回顾性研究（LoE III–IV），因此纳入这些研究。最终检索于2024年11月15日结束。排除 preclinical、in vitro、社论、病例报告、书籍章节或LoE为5的研究，以保持方法学高标准。

检索策略包括在PubMed、Embase、Scopus、Cochrane Library和MEDLINE中使用相关MeSH术语进行系统检索。检索获得1,801篇文章，去除689篇重复后，筛选1,112条记录。经过标题和摘要评审，评估14篇全文，其中5篇符合纳入标准。这些研究报道了手术方法、术后方案、临床和影像结果、并发症和再手术情况，比较了内镜和开放方法。筛选过程见PRISMA流程图。

纳入研究的方法学质量使用牛津循证医学中心2011证据等级（LoE）进行评估。回顾性设计的偏倚风险使用ROBINS-I工具评估。术后并发症根据Clavien-Dindo分类系统分类。两位独立评审员进行评估，分歧由第三位评审员解决。评价方案已在PROSPERO预注册（ID：CRD42024598022）。

数据提取采用标准化表格，从选定研究中系统收集数据。提取变量包括作者、发表年份、研究设计、患者数量、平均年龄、手术技术、术后方案、临床结果、并发症和翻修率以及影像学发现。由于各研究报告方式不同，一些基线特征和结果指标无法统一。

评估的结果指标包括患者报告结局（PROMs），如改良Harris髋关节评分（mHHS）、国际髋关节 outcome tool–12（iHOT-12）、髋关节 outcome score–sport-specific（HOS-SS）和患者报告结果测量信息系统身体功能（PROMIS-PF）。此外，还使用加州大学洛杉矶分校（UCLA）活动评分和疼痛视觉模拟评分（VAS）。这些工具提供了有关患者疼痛水平、功能表现和术后整体满意度的有价值信息。

功能结果通过重返 pre-injury 活动水平的率和时间进一步评估，提供了恢复和康复成功的客观衡量标准。记录患者满意度以从患者角度评估干预措施的主观成功。

通过MRI等影像学评估评估肌腱愈合、回缩矫正和修复完整性 over time。这些影像学研究提供了手术干预解剖成功的客观数据。

并发症根据Clavien-Dindo分类系统系统注册和分类，区分轻度和重度术后事件。还跟踪再手术率以评估后续手术干预的必要性。

所有统计分析使用R软件（版本4.1.3）进行。应用描述性统计：连续变量以均值±标准差或中位数（四分位距）表示，分类数据以频率和百分比表示。通过I2统计量评估研究间异质性，阈值超过50%视为存在显著异质性。由于研究设计、患者群体和结果指标的异质性，无法进行正式的Meta分析和合并效应量。因此，结果以描述性总结，合并比例仅用于导向，不推断统计学 significance。

结果

共5项回顾性研究符合本系统评价的纳入标准。其中3项研究包括接受开放和内镜手术修复近端腘绳肌腱损伤的队列，2项研究仅关注内镜手术。总体分析了181例接受单侧腘绳肌修复的患者，其中84例采用开放技术，97例采用内镜方法。随访时间从1年到近8年不等，捕获了短期至中期结果。

所有纳入研究均显示，开放和内镜修复技术后，患者报告结局（PROMs）均有显著改善。内镜修复独立分析时 consistently 显示优异的临床结果。例如，Kurowicki等人报告平均改良Harris髋关节评分（mHHS）为90.6，VAS疼痛评分为1.85，UCLA活动评分为8。Fletcher等人观察到mHHS为89.6，iHOT-12评分为81.9，80%的患者达到患者可接受症状状态（PASS），100%获得 substantial clinical benefit。在比较评估中，Fenn等人报告，对于2级肌腱撕裂，内镜技术 clinically meaningful improvement 率显著更高。具体来说，内镜组HOS-SS子量表的PASS率为91.7%，而开放组为58.3%；PROMIS身体功能PASS率分别为80.0% versus 50.0%。

三项研究报告了重返活动结果，显示两种技术恢复一致。Wong等人记录61.9%的患者在一年内重返 pre-injury 活动水平。Fletcher和Kurowicki等人报告重返活动率在76.7%至100%之间，至少随访两年。

患者满意度在三项研究中进行了评估，均报告两种手术方法满意度高。Wong等人报告总体满意度为95.2%。在仅评估内镜修复的研究中，Fletcher等人发现满意度为90%，Kurowicki等人报告满意度在90%至100%之间。

内镜修复的并发症和再手术率低于开放方法。Fenn等人发现84.2%的并发症发生在开放修复组，技术间差异 statistically significant。在后续研究中，Fenn等人报告开放修复患者并发症发生率为34%，而内镜治疗组仅为10.3%。Wong等人报告一例深静脉血栓形成（4.8%），无再撕裂或再手术病例。Fletcher等人记录一例再撕裂和一例再手术。Kurowicki等人注意到42.1%的患者报告主观腘绳肌无力，15.8%经历持续坐位疼痛。然而，所有研究中再手术均不常见，开放手术组4例，内镜组2例。

讨论

本系统评价的主要发现是，在短期至中期随访期内，内镜修复近端腘绳肌腱损伤的并发症和再手术率低于开放手术方法。患者报告结局（PROMs）在内镜修复后 consistently 相当或更优，五项研究中的三项显示良好的恢复轨迹和高满意度。与先前关于近端腘绳肌修复的出版物相比，本评价通过 specifically 评估纯内镜队列并与开放修复直接比较，增加了价值。通过关注这一双重视角，提供了更临床导向和更新的综合，以指导外科医生决策。

近端腘绳肌损伤由于其解剖复杂性和功能需求，尤其是在坐骨结节起点处，构成独特挑战。虽然开放修复是金标准，但其伴随广泛的软组织 disruption、较高的伤口相关并发症发生率和延长康复时间，所有开放手术均存在此问题。相比之下，内镜技术由经验丰富的医生执行时，提供 improved visualization、targeted debridement 和肌腱重新附着， collateral damage 最小。值得注意的是，Kurowicki等人采用的内镜方案允许早期耐受负重，导致术后疼痛减少和功能结果改善。这支持了该技术在某些患者中的 rationale。

尽管兴趣日益增长且短期结果良好，但关于这些损伤最佳手术方法的共识仍缺乏。开放技术在执行简便性方面 certainly 具有优势，但存在开放手术本身的问题。内镜手术克服了这一问题，但无疑从手术角度更具挑战性，学习曲线显著，应保留给关节镜和髋关节镜专家且执行许多类似程序的医生。因此，虽然内镜修复看起来有前景，开放方法仍是 reference standard，特别是在复杂病例或由经验较少的外科医生执行时。内镜修复应被视为选择性患者的替代方案，并保留给具有先进关节镜专业知识的医生。

本评价中所有研究 consistently 证明，开放和内镜修复均导致功能恢复显著改善，通过 validated PROMs 如 mHHS、iHOT-12、HOS-ADL 和 HOS-SS 衡量。这些 gains 在不同队列和随访期内观察到，确认手术修复——无论技术——在大多数情况下可以恢复肌腱功能并改善患者报告结果。当结果在组间比较时，内镜修复通常提供至少与开放手术相当的结果，一些证据表明在疼痛缓解、功能恢复和达到 clinically meaningful thresholds 方面表现更优。这对活跃患者尤其相关，其中高需求功能恢复和患者满意度至关重要。

重返 pre-injury 活动水平和整体满意度进一步支持这些发现。尽管重返运动或活动率在各研究间 vary，大多数系列报告 favorable 结果，满意度率 consistently 高， several 内镜队列超过90%。这些结果表明，内镜修复在 carefully selected 患者中执行时，可能促进更可预测的恢复轨迹和更高的患者接受度 compared to 传统开放方法。

另一个重要发现涉及两种 procedures 的安全性。并发症和翻修率在内镜修复后系统性地更低。这可能反映了 reduced surgical exposure、更少的软组织创伤和 better visualization of critical neurovascular structures associated with 微创技术。这些优势与骨科手术向关节镜和内镜 procedures 的 broader trend 一致，旨在最小化发病率同时保持或甚至增强 efficacy。然而，必须承认，开放方法仍代表金标准，特别是在复杂病例如慢性撕脱伴广泛肌腱回缩，或由髋关节镜经验有限的外科医生执行时。在这些情况下，开放修复更具可重复性和技术难度较低。相反，内镜修复应保留给专业中心和具有先进关节镜专业知识的医生，其中技术挑战和学习曲线可以得到充分管理。

次要结果指标进一步支持内镜使用。Kurowicki等人报告VAS疼痛评分显著降低（从5.3±2.4至1.85±2），UCLA评分术后增加。Wong等人显示下肢功能量表（LEFS）、SANE和Short Form-12（SF-12）改善。Fletcher等人报告mHHS和HOS-ADL的 parallel gains，进一步强化内镜方法的临床有效性。

本评价强调了需要解决的局限性。首先，纳入研究少且为回顾性，引入选择和信息偏倚，限制 drawing definitive causal inferences 的能力。 notably，所有纳入研究均为IV级回顾性设计，显著限制证据整体强度，妨碍 beyond descriptive synthesis 的任何 meta-analytic inference。其次，患者人口统计学、损伤严重程度、采用的手术技术、康复方案、随访时间和患者选择存在显著异质性，阻碍直接比较。未对这些变量进行统计调整，因为这会 further reduce validity given 每项研究 already small 患者数量。第三，随访持续时间从1到8年不等，限制长期耐久性评估。更一致和标准化的临床随访可以提高数据有效性。第四，仅纳入英文研究，可能排除相关研究并影响发现 generalizability。此外，检索策略限于电子数据库，排除灰色文献、试验注册库和手动参考文献列表审查，可能引入选择偏倚并降低 comprehensiveness。第五，ROBINS-I评估显示大多数研究存在严重总体偏倚风险，主要由于 confounding by indication 和有限报告缺失数据及选择性报告。

此外，纳入仅报告内镜修复的研究，尽管超出严格PICOS比较框架，但被认为 necessary 以提供更广泛的结果概述并增加可用证据基础。然而，这进一步限制了开放和内镜队列之间的直接可比性。不同患者报告结果测量（PROMs）在各研究中呈现。这些工具未直接比较或标准化；而是描述性报告以说明功能结果，可能降低跨研究比较强度。此外，一些内镜队列相对较小（低至20例），反映这种状况的稀有性并限制比较稳健性。 significant 预后因素，如慢性ity、撕脱肌腱数量和外科医生专业知识，无法调整并可能影响结果。一些并发症，包括主观症状如腘绳肌无力或持续坐位疼痛，报告时无客观分级但仍纳入描述性摘要。最后，重返活动在各研究中 variably 定义，通常未使用标准化量表如Tegner评分；因此，这些百分比应谨慎解释。最后，未使用GRADE方法正式分级证据整体 certainty，代表 further limitation。这些异质性和潜在偏倚来源削弱结论强度和可靠性，因此结果应谨慎解释并通过更 rigorous 未来随机研究确认。

结论

当前证据表明，内镜修复近端腘绳肌腱损伤可能导致比开放技术更低的并发症和再手术率，同时提供相似的短期至中期功能结果和高患者满意度。尽管如此，这些发现必须谨慎解释，因为所有可用研究均为小型回顾性系列（IV级），无随机分配且可能有利于内镜修复的选择偏倚。有限随访和手术技术、康复方案及结果定义的异质性进一步削弱证据强度。需要未来前瞻性多中心随机研究以确认这些初步观察并建立清晰治疗推荐。