医疗补助参保者的慢性腰痛疼痛差异：心理困扰的差异性作用

　　本研究通过横断面分析发现，医疗补助（Medicaid）参保者慢腰痛（cLBP）患者疼痛强度更高、功能更差、疼痛干扰更显著。心理困扰（焦虑/抑郁）可部分解释疼痛干扰差异，但对疼痛强度和功能的影响仍显著，提示需整合临床心理干预与系统性健康政策以应对多重社会决定因素。

　　

Perspective

在慢性腰痛成人患者中，心理困扰在很大程度上解释了医疗补助（Medicaid）相关的疼痛干扰差异，但对疼痛强度或身体功能的影响则不明显。这凸显出应对这些差异可能需要双管齐下：既为个体提供整合式心理健康照护，也需推行针对系统性障碍的公平健康政策。

Introduction

慢性腰痛（cLBP）是美国致残的主要原因之一^1,2。尽管研究已逐步揭示其风险因素，但社会经济劣势对疼痛体验的影响仍研究不足——尽管有证据表明，生活在联邦贫困线以下的成年人报告慢性疼痛的可能性是其他人的两倍^3,4。

社会经济地位（Socioeconomic Position, SEP）涵盖了一系列资源，包括医疗保健可及性、财务稳定性、教育背景和社区支持，这些资源共同影响个体管理像 cLBP 这类慢性病症的能力^5,6,7。医疗补助（Medicaid）状态是 SEP 的一个有力指标。其资格通常限定于收入在联邦贫困线138%以下且资产有限的人群⁸。除收入外，加入医疗补助也反映了更广泛的社会决定因素和系统性医疗障碍。重要的是，医疗补助状态捕捉到社会经济劣势影响健康结果的一个独特路径——即医疗服务的可及性与质量——这是传统社会经济地位指标（如收入或教育）所不能完全代表的。此外，作为一项逆周期计划，医疗补助的参保人数在经济低迷时期会增加，因此它对动态经济脆弱性尤为敏感，而静态收入指标可能会忽略这一点⁹。尽管医疗补助是一项关键的安全网计划，但参保者常面临诸多挑战，包括各州覆盖范围不一、有限的医疗服务网络，这些都阻碍了他们获得基于证据的疼痛管理服务^10–13。此外，这类安全网计划的覆盖范围常常受到持续政策辩论的影响，为依赖这些计划获得照护的脆弱人群带来了不确定性。

社会经济劣势和系统性障碍可能表现为心理困扰；压力过程模型（Stress Process Model）指出，较低的社会经济地位会增加慢性压力源的暴露，逐渐侵蚀心理资源并引发显著困扰^14,15。这些心理健康问题在慢性疼痛患者中非常普遍，并且已知会加剧疼痛感知、限制身体功能、降低生活质量^16,17。这种关系是双向的：疼痛可能加重心理困扰，而心理困扰又可能通过恐惧-回避机制（fear-avoidance mechanisms）放大疼痛和失能^18,19，尤其对于那些面临社会经济压力的人群，这种循环尤为显著^20,21。根本原因理论（Fundamental Cause Theory, FCT）则从更广的视角提出，社会条件影响个体获取物质和社会资源（例如财务、社会、信息资源）的能力，这些资源可用于规避风险并减轻疾病后果^22,23。在 cLBP 背景下，FCT 预测，社会经济地位较低的人群（如符合医疗补助资格者）会通过多种相互关联的路径经历更差的疼痛相关体验。这些路径包括获取专科照护的机会有限、改变工作环境的能力降低，以及更严重的心理困扰。这些理论框架共同描绘了一个级联过程：结构性劣势（FCT）助长了慢性压力暴露（压力过程模型），进而催生心理困扰，再通过恐惧-回避机制加剧疼痛和失能。

本研究使用一项多中心临床试验中751名非特异性 cLBP 成人患者的基线数据，探讨医疗补助状态如何与疼痛体验相关联。研究聚焦于医疗补助状态^24,25，因为它作为社会经济地位指标具有独特优势：在医疗数据中记录稳健，捕捉了收入门槛和系统性获取障碍，并反映了劣势影响健康的具体医疗路径^26,27，这对于理解疼痛差异和识别政策干预点具有重要价值²⁸。研究第一目标（ Aim 1）检验医疗补助状态与疼痛强度的关联，假设符合医疗补助资格者将比非医疗补助保险者报告更高的疼痛强度，反映潜在社会经济因素的影响。第二目标（Aim 2）分析医疗补助状态与失能的关联，假设医疗补助参保者将报告比非参保者更差的身体功能和更高的疼痛干扰。第三目标（Aim 3）使用序贯回归分析，检验心理困扰在统计上能在多大程度上解释医疗补助状态与疼痛相关体验之间的观察到的关联。