综述：小儿骨科手术中的心理健康与精神疾病：一项系统性回顾

　　本综述系统回顾了过去二十年小儿骨科手术中心理健康研究的发表趋势，揭示了ADHD（注意缺陷/多动障碍）与创伤性骨折的显著关联，以及AIS（青少年特发性脊柱侧凸）患者普遍存在的心理健康问题。作者强调标准化使用SRS（脊柱侧凸研究学会）和PROMIS（患者报告结局测量信息系统）等评估工具，可促进个性化治疗并改善合并心理健康问题的骨科患儿长期预后。

　　

引言

近年来，儿童和青少年的心理健康问题显著增加，COVID-19大流行进一步加剧了这一趋势。2021年，主要儿科组织宣布青少年心理健康进入“国家紧急状态”。在骨科患者中，共病心理健康问题较为常见，且与较差的手术结局相关。2019年，美国骨科医师学会（AAOS）和重大肢体创伤与康复联盟（METRC）发布了关于成人骨科创伤后影响康复的特定心理健康问题和心理社会因素的评估建议，旨在筛查高风险患者并转诊治疗。然而，针对小儿骨科患者的研究仍十分匮乏——近期一篇综述显示，仅有1%的骨科心理健康研究关注儿科人群。

材料与方法

本研究遵循系统评价和Meta分析优先报告条目（PRISMA）指南，由医学图书馆员在PubMed、Embase和Web of Science数据库中检索2003年1月1日至2023年7月17日期间发表的英文文献。检索策略结合了控制词汇和文本词。研究筛选和数据提取由两位评审员独立完成，使用Covidence软件进行去重和冲突解决。纳入标准包括原始人类研究、以小儿骨科患者（≤21岁）或相关外科医师的心理健康为主要结局的研究。排除标准包括非原始数据、非英文文献、非重点关注心理健康及非儿科人群的研究。提取的数据包括发表年份、期刊、国家、研究设计、骨科和DSM-5诊断、使用的患者报告结局（PROs）、患者平均年龄和资深作者性别。采用多元线性回归分析发表年份与数量的关系，使用STATA 18进行统计分析。

结果

文献筛选与特征

初检共获得2,629篇文章，去除571篇重复后，对2,058篇进行标题和摘要筛选，排除1,932篇，最终对126篇进行全文评估，69篇符合条件并纳入分析。患者平均年龄为12.17岁（标准差3.07），年龄上限平均为15.95岁（标准差3.23），下限平均为7.75岁（标准差3.69）。

线性回归显示，发表年份与数量呈显著正相关（β=0.32，95%CI: 0.21–0.44，p<0.001）。2003–2013年间，年平均发表1.55篇，2007年达峰值（3篇）；2014–2023年间，年平均发表增至5.20篇，2018和2021年均为8篇。2003、2004、2006和2009年无相关发表。2018年后，年发表量从未低于4篇，而2013年前从未超过3篇。

43种期刊发表了至少1篇文章。《Journal of Pediatric Orthopaedics》是最主要期刊，发表超过20%的文章；《Journal of Clinical Orthopedics and Related Research》发表6篇（占8.70%）。研究来自18个国家，美国占49.28%，土耳其和英国分别占14.49%和5.80%。研究设计以队列研究（55.07%）为主，其次为横断面研究（18.84%）、病例对照研究（10.14%）、病例报告和病例系列（各5.80%），另有2.90%为非随机实验研究，1.45%为包含原始分析的Meta分析。

研究焦点

88.41%的文章探讨特定骨科诊断患者的心理健康问题，11.59%讨论一般骨科患者。共涉及23种骨科诊断，在针对特定诊断的61篇文章中，最常见的是青少年特发性脊柱侧凸（AIS）（31.15%），其次是创伤性骨折（16%）和Legg-Calvé-Perthes病（LCPD）（8.2%）。值得注意的是，95%的AIS研究关注一般心理健康，而非特定DSM-5诊断。

69篇文章中，50.72%关注一般心理健康，36.23%针对特定DSM-5诊断，13.04%涉及未明确的精神疾病。在DSM-5特定研究中，最常见的是注意缺陷/多动障碍（ADHD）（40%），其中60%的研究聚焦于创伤性骨折。其余包括创伤后应激障碍（PTSD）（16%）、自闭症谱系障碍（ASD）（12%）和抑郁症（12%）。

患者报告结局（PROs）

研究共使用46种不同的PROs，其中42项研究至少使用一种量表或PRO。最常用的是脊柱侧凸研究学会（SRS）问卷（15.58%）和患者报告结局测量信息系统（PROMIS）（9.09%）。使用PROMIS的研究中，常涉及多个领域：两项研究使用4个领域，两项使用5个，两项使用6个，一项使用7个。最常用的PROMIS领域包括疼痛干扰、同伴关系、焦虑和抑郁症状（均见于6项研究），其次为移动能力（5项）、上肢功能（4项）、疲劳（3项）和愤怒（1项）。儿童健康问卷（CHQ）、儿科结局数据收集工具（PODCI）、儿童抑郁量表（CDI）和儿科生活质量量表（PedsQL）均被至少3项研究使用。

讨论

过去二十年，小儿骨科手术中的心理健康研究显著增长，发表数量几乎翻了三倍。ADHD成为最常研究的精神疾病诊断，而其相关的骨科问题主要为创伤性骨折。AIS是最常见的骨科诊断，但该领域研究多集中于一般心理健康问题，而非特定DSM-5诊断。SRS和PROMIS是最常用的PROs。

发表趋势特征

发表量的增加反映了骨科治疗过程中多学科协作的发展趋势。青少年正处于生理、社会和心理的巨大变化阶段，损伤可能导致负面情绪、再损伤恐惧、自信缺乏和抑郁等问题。《Journal of Pediatric Orthopedics》作为主要出版期刊，表明该领域正积极重视心理健康研究。虽然美国贡献了大部分研究，但土耳其、英国等国的参与也显示了全球对心理社会因素在小儿骨科中的重要性的认可。然而，随机对照试验和系统评价的缺乏表明相关研究在质和量上仍有不足。

研究焦点分析

AIS作为最常见的骨科诊断，与其心理健康的关联已有较多研究。2012–2016年的一项大型流行病学研究发现，AIS患者中精神疾病的总体患病率为7%，最常见的是焦虑。此外，18%的AIS患者需进一步评估抑郁，59%需评估社交焦虑。与 demographics 匹配的非AIS儿童相比，AIS患儿患精神疾病的风险高1.74倍。无论接受观察、支具还是手术治疗，32%的AIS患者表现出显著心理困扰，且治疗方式间无差异。术前存在精神疾病史的AIS患者术后疼痛更严重，阿片类药物使用更频繁。

然而，95%的AIS研究关注一般心理健康而非特定DSM-5诊断，这可能是由于SRS等PROs旨在评估患者对脊柱侧凸治疗的满意度，而非诊断特定疾病。鉴于抑郁与AIS的关联及针对DSM-5标准的研究缺乏，未来研究需进一步探讨这些共病的诊断和治疗。虽然PROs不能作为诊断工具，但可作为有效筛查手段，当发现异常时，医生应考虑转诊进行正式心理评估和治疗。

ADHD是美国近10%儿童的常见诊断，其与创伤性骨折的关联可能源于ADHD患儿比 demographics 匹配的非ADHD儿童骨折风险高1.2倍。若预测两次或三次骨折，风险分别升至1.32和1.35倍。这些风险与ADHD患者的冲动行为、判断力差、追求即时满足及对行为后果预期不足有关。药物治疗ADHD可降低骨折风险， likely 通过行为改善实现。尽管美国多数ADHD患者接受药物治疗，仍有38%未用药。除药物外，心理治疗（如行为疗法或认知行为干预）也扮演重要角色。外科医生在接诊ADHD患儿家长时，可告知重复骨折风险及药物治疗的益处，并在术前术后访视中筛查心理健康问题，尤其是AIS或ADHD等高危患者。

患者报告结局

超过三分之二的小儿骨科心理健康研究使用了PROs，最常用的是SRS和PROMIS，其次为CHQ、PODCI、CDI和PedsQL。AIS的高发病率解释了SRS的频繁使用。PROs的日益重视源于传统影像学指标无法全面捕捉患者关注的、与整体生活质量相关的方面。例如，在LCPD研究中，先前使用的结局与患者和家庭重视的方面存在较大差异，通过患者和家长的参与，最终制定了核心结局集，用于指导未来LCPD治疗成功的临床监测。在AIS领域，缺乏确凿证据表明放射学结果的改善会影响长期患者结局（功能、生活质量、自我形象、疼痛）。先前一篇AIS文献综述认为SRS因其高可靠性、内部一致性和可重复性而成为最广泛使用的问卷。虽然最初不完美，但SRS经过数十年改进已确保最大效度。

PROMIS在本综述中也表现突出，并已在AIS患者中得到验证。PROMIS采用项目反应理论（IRT）开发，确保每个问题都可靠、有价值，并精确沿所测特质的 continuum 分布。IRT通过计算机化自适应测试（CAT）提供灵活性、提高准确性和效率——计算机算法根据先前答案选择后续问题。因此，与先前PROs相比，PROMIS提供了更好的覆盖范围、可靠性、效度，并减少了受访者和行政负担。已有研究尝试将SRS分数转化为PROMIS分数，这表明未来可能将PROMIS作为金标准PRO，从而跨人群和疾病比较治疗效果。值得注意的是，本综述中绝大多数研究使用了多个PROMIS领域，整合了身体（疼痛干扰）、心理（焦虑、抑郁症状）和社会（同伴关系）健康方面。这一发现与Houwen等对骨科创伤文献的系统评价相反，后者显示PROMIS中身体健康领域使用更频繁（41.2%），而心理（19.6%）和社会（9.8%）健康领域使用较少。

如前所述，SRS和PROMIS不仅可用于研究，还可作为临床筛查工具。PROMIS抑郁T分数超过60或SRS心理健康领域分数低于3.5可能提示患者存在潜在心理困扰。当发现此类结果时，骨科医生应考虑转诊至心理科或精神科进行正式评估和治疗。制定更清晰的分数解读指南将增强其临床实用性，促进机构间一致性，并更好地将心理健康整合到骨科护理中。

局限性

尽管PubMed、Embase和Web of Science是系统评价的 comprehensive 数据库，仍可能遗漏某些研究。此外，未评估发表量占小儿骨科总发表量的比例，因此无法得知相对趋势。本研究范围限于对现有文献的描述性分析，未评估偏倚风险、效应量和异质性。未采用正式方法评估报告偏倚，但通过多数据库检索尽量降低遗漏风险。本综述关注趋势和发表特征而非具体结局，因此未对证据体进行 certainty 评估。建议未来类似研究纳入这些评估以增强结果有效性。鉴于针对特定DSM-5诊断的小儿骨科文献稀缺，未来研究可 benefit from 了解更多小儿骨科患者特定精神疾病的 prevalence 和 prognosis，并在随机对照试验中比较接受与未接受心理健康干预患者的结局。当前研究常使用多样化的结局指标，阻碍了跨研究比较。未来研究需就考虑心理因素的验证筛查工具和PROs达成共识，并评估心理健康筛查和转诊路径的成本效益和可行性。

结论

小儿骨科心理健康研究的日益增多反映了对其在患者护理中作用的认可。虽取得进展，但在特定心理健康状况的研究和标准化筛查与转诊方法的开发方面仍存在显著差距。未来研究应聚焦于验证常用PROs的截断值、制定清晰的临床指南及促进多学科协作。解决这些问题不仅改善儿科患者结局，还增强医生提供全面、以患者为中心护理的能力。