儿童股骨干骨折延迟固定的预测因素与并发症分析：一项基于大样本数据库的研究

　　本研究针对儿童股骨干骨折手术时机缺乏共识的现状，通过美国外科医师学会创伤质量改进计划（TQIP）数据库的大样本回顾性分析，系统探讨了延迟固定（≥24小时）的预测因素及其与并发症的关联。研究发现，高损伤严重度评分（ISS>15）、低格拉斯哥昏迷评分（GCS）、高龄（10-16岁）和长时间机械通气是延迟固定的独立预测因素，而延迟固定显著增加深静脉血栓（DVT）、肺栓塞（PE）和压力性损伤风险。该研究为儿童骨折治疗时机优化提供了重要循证依据，对临床实践和医疗质量评估具有指导意义。

　　

在儿童骨科创伤领域，股骨干骨折是最常见的严重损伤之一，约占小儿骨科创伤的20%，同时也是导致儿童住院治疗的主要骨科原因。尽管这类骨折十分常见，但关于其最佳治疗策略——尤其是手术固定时机选择——至今仍缺乏明确共识。与成人患者不同，儿童股骨干骨折的治疗存在显著的异质性，不同年龄组可采用牵引、石膏固定、弹性髓内钉或钢板螺钉等多种方式，但手术时机的把握却始终困扰着临床医生。

这种不确定性源于多方面因素。在成人创伤患者中，大量研究支持对股骨干骨折进行早期固定（24小时内），这与较低的并发症发生率、特别是肺部并发症和死亡率相关，同时还能改善功能结局、缩短住院时间和降低医疗成本。然而，对于儿童患者，相关证据却十分有限。许多医院为了满足《美国新闻与世界报道》（US News and World Report）的质量评价指标，仍然追求在入院后18小时内开始手术，因为该指标青睐能够达到这一时间标准的医院。此外，多发性创伤患儿的早期骨折稳定在儿科骨科文献中被提倡作为预防肺部和 immobilization-related 并发症的手段。

但现有的少数研究却给出了矛盾的信号。一项对387例儿科患者的回顾性研究未发现早期股骨干骨折稳定对肺部并发症或死亡率有任何显著益处。类似地，一项更近期的研究发现，除了住院时间缩短一天外，遵循《美国新闻与世界报道》指标的早期固定（就诊后18小时内）并未带来显著的临床优势。这种证据空白使得临床决策缺乏统一标准，可能导致部分患者接受不适当的治疗时机选择，进而影响预后。

为了解决这一重要问题，由Syed Ali、Alex Youn、Benjamin Black、Dennis Black、Aaron Jensen和Ishaan Swarup组成的研究团队开展了一项大规模回顾性研究，旨在明确儿童股骨干骨折延迟固定的预测因素，并探讨延迟固定是否与特定并发症相关。他们的研究成果发表在《Journal of the Pediatric Orthopaedic Society of North America》上，为这一领域提供了新的证据和见解。

研究人员利用美国外科医师学会创伤质量改进计划（TQIP）数据库，这是一涵盖全美1,694家I级和II级创伤中心的高质量临床数据库。研究纳入了2017年1-16岁闭合性股骨干骨折并行闭合或开放复位内固定的患者，排除开放性骨折和死亡病例。通过单变量分析和多变量回归模型，评估了手术时机与人口统计学、损伤特征和并发症的关联。

样本特征

研究共纳入3,800例患者，其中42%为女性。年龄分布为：10-16岁占54.2%，6-9岁占30.0%，0-5岁占16.8%。72.0%的患者为白人，56.8%由医疗补助或其他政府保险覆盖，90.0%的患者损伤严重度评分（ISS）≤15。

延迟固定的预测因素

研究发现，2,978例患者（80.4%）在就诊后24小时内接受了固定手术。单变量分析显示，手术时机与患者年龄、性别和种族相关。具体而言，年龄较大（10岁以上）、女性和白人或非黑人患者更可能接受延迟固定。政府保险（如医疗补助）患者比私人保险和自费患者更可能延迟固定。更严重损伤的患者也更可能延迟固定：表现为中重度GCS评分（9-12分）或重度（3-8分）、中重度ISS（>15分）或需要较长时间机械通气（>2天）的患者。

多变量分析确认了ISS>15分、GCS评分较差、年龄较大（10-16岁）和机械通气天数较多是延迟固定的独立预测因素。这些发现说明了年龄、损伤负荷和生理状态作为时间选择预测因素的混杂程度，突出了对这些患者进行适当风险分层的重要性。

并发症分析

总体而言，0.95%的患者出现了并发症，中位固定时间为33.85小时。延迟固定组显示出显著更高的深静脉血栓（DVT）、肺栓塞（PE）和压力性损伤发生率。多变量分析发现，延迟固定是并发症发生的独立风险因素；此外，ISS>15分、GCS评分较差和机械通气时间较长的患者也更可能出现并发症。延迟固定还是住院时间的正向预测因子（OR 1.95），延迟固定患者更可能经历较长的住院时间。

研究结论与意义

本研究通过大样本数据库分析，首次系统识别了儿童股骨干骨折延迟固定的预测因素，并明确了延迟固定与并发症的显著关联。研究发现，虽然大多数儿童股骨干骨折在24小时内得到治疗，但年龄较大和损伤严重的患者更可能经历延迟固定。骨科特定指标和建议应考虑到这些因素，为机构设定基准。

时间选择与并发症相关，需要进一步研究以确定最合适的固定时间，识别可操作的延迟固定根本原因，并建立固定时机的最佳指南。这些发现对临床实践具有重要意义，提示对于具有特定风险因素（如高ISS评分、低GCS评分、需要长时间机械通气）的患儿，即使需要延迟固定，也应加强并发症的预防和监测。同时，医疗政策制定者应考虑患者个体差异，而非简单追求统一的时间标准。

该研究的优势在于使用了高质量的大样本数据库，增强了统计效能和结果的可靠性。然而，研究也存在一定局限性，如仅包含I级和II级创伤中心的数据，可能限制结果的普适性；早期和延迟组在基线特征上存在差异，尽管多变量分析已控制这些因素，但仍可能存在选择偏倚；大型回顾性数据库研究的共同限制，如无法评估时间性、管理变化的影响以及编码准确性依赖等。

总之，这项研究为儿童股骨干骨折治疗时机的选择提供了重要证据，填补了该领域的研究空白，对改善患儿预后和优化医疗资源配置具有重要指导价值。未来研究可通过倾向评分匹配等方法，进一步控制混杂因素，更精确地评估固定时机对并发症的影响，并为制定个体化治疗策略提供依据。