综述：吲哚菁绿荧光成像在结直肠癌手术中的疗效与安全性：一项随机对照试验的系统评价和荟萃分析

　　本综述系统评价了吲哚菁绿（ICG）荧光成像技术在结直肠癌手术中的应用。荟萃分析（Meta-analysis）表明，ICG能显著降低总体吻合口漏（Anastomotic Leakage）风险（RR=0.66, p<0.0001），尤其是Grade A级泄漏（RR=0.34, p=0.005），并减少Clavien-Dindo I级并发症（RR=0.67, p=0.01）和伤口感染风险。尽管手术时间略有延长（MD=8.26分钟），但其在改善术中灌注评估和术后结局方面展现出重要临床价值。

　　

背景

结直肠癌是全球第二大常见恶性肿瘤，2019年新增病例约220万，死亡病例约110万。手术是其首要治疗手段，但术后吻合口漏（Anastomotic Leakage, AL）的发生率在2.8%至19%之间，严重影响患者生活质量和预后。AL的病因复杂，而吻合口血供不足被认为是关键因素之一。传统上，外科医生依赖主观评估（如肠管颜色和断端动脉出血）判断吻合口 viability，但这种方法缺乏客观性。

吲哚菁绿（Indocyanine Green, ICG）荧光成像技术应运而生。ICG是一种水溶性荧光染料，可与血浆蛋白结合，在近红外光激发下发出荧光，被现代腹腔镜摄像系统捕捉，从而实时、客观地评估组织灌注。该技术已应用于结直肠手术超过十年，旨在通过荧光血管造影（Fluorescent Angiography, FA）优化吻合口位置的血流评估，降低AL风险。

方法

本研究遵循 Cochrane 协作网和系统评价与荟萃分析优先报告条目（PRISMA）指南，并在 PROSPERO 注册（CRD420251041194）。系统检索了 PubMed、Embase 和 Web of Science 建库至2025年3月5日的文献，使用“colorectal cancer”、“colorectal anastomotic leakage”和“indocyanine green fluorescence imaging”等关键词。最终纳入8项随机对照试验（RCT），共4047例患者（ICG组2026例，非ICG组2021例）。

数据提取由两名研究者独立完成，使用预定义的 Excel 表格。主要结局指标包括总体吻合口漏、不同分级（Grade A/B/C）的AL发生率和Clavien-Dindo分级并发症。次要结局包括腹腔出血、机械性肠梗阻、麻痹性肠梗阻、伤口感染、手术时间和术后住院时间。

研究质量采用 Cochrane 偏倚风险评估工具（RoB 2）评价，证据确定性使用 GRADE 方法评估。统计分析使用 RevMan 5.4.1 软件，二分类变量采用风险比（Risk Ratio, RR），连续变量采用均数差（Mean Difference, MD）表示，异质性通过 I² 和卡方检验评估（I² > 50% 表示存在显著异质性）。

结果

主要结局

总体吻合口漏

ICG 的使用显著降低了总体吻合口漏的风险（RR = 0.66; 95% CI: 0.54-0.81; p < 0.0001）。分析显示研究间无异质性（I² = 0%），结果高度一致。

分级吻合口漏

按严重程度分级后分析显示，ICG 组 Grade A 泄漏发生率显著低于非ICG组（RR = 0.34; 95% CI: 0.16-0.72; p = 0.005），且无异质性（I² = 0%）。然而，Grade B（RR = 0.69; p = 0.36）和 Grade C（RR = 0.68; p = 0.29）泄漏的发生率在两组间无统计学差异。将所有分级合并分析后，ICG 组仍显示出显著更低的风险（RR = 0.54; 95% CI: 0.35-0.84; p = 0.006），异质性极低（I² = 8.6%）。

Clavien-Dindo 并发症分级

在按 Clavien-Dindo 分级系统评估的并发症中，ICG 组仅在 Grade I 并发症上显示出显著优势（RR = 0.67; 95% CI: 0.49-0.92; p = 0.01），且无异质性。Grade II（RR = 1.01）、IIIa（RR = 0.91）、IIIb（RR = 0.81）并发症及所有分级的合并结果（RR = 0.90）均无显著差异。

次要结局

腹腔出血与并发症

ICG 组腹腔出血风险有降低趋势，但差异无统计学意义（RR = 0.63; p = 0.54）。总体并发症发生率两组间也无显著差异（RR = 0.92; p = 0.22）。

肠梗阻

机械性肠梗阻（RR = 1.32; p = 0.48）和麻痹性肠梗阻（RR = 1.31; p = 0.25）的发生率在 ICG 组和非ICG组间均无显著差异。

伤口感染

初步分析显示 ICG 组伤口感染风险有降低趋势（RR = 0.38），但未达统计学意义（p = 0.07）。然而，经过敏感性分析排除异质性来源的研究后，ICG 组表现出显著更低的伤口感染风险（RR = 0.17; 95% CI: 0.04-0.76; p = 0.02），且无异质性。

手术时间与术后住院时间

ICG 组的手术时间显著长于非ICG组（MD = 8.26 分钟; 95% CI: 0.52-16.00; p = 0.04），但该结果存在高度异质性（I² = 70%）。经敏感性分析排除异质性大的研究后，差异仍然显著（MD = 7.56 分钟; p < 0.0001），且异质性消失。

术后住院时间在初步分析中无显著差异（MD = 0.66 天）。但经敏感性分析调整后，ICG 组的住院时间反而显著更长（MD = 0.27 天; 95% CI: 0.05-0.49; p = 0.02），且无异质性。

讨论

本荟萃分析结果表明，ICG 荧光成像技术是结直肠手术中一项有价值的辅助工具。其核心优势在于能客观、实时地评估吻合口灌注，从而显著降低最轻微的 Grade A 吻合口漏和 Clavien-Dindo I 级并发症的风险，并在优化评估后显示出减少伤口感染的潜力。

手术时间的轻微延长（约8分钟）很可能是由于术中注射ICG和等待荧光显影、图像解读所需的时间。考虑到其在关键手术步骤中带来的益处，这微小的代价似乎是临床可接受的。然而，该技术并未能显著降低更严重的（Grade B/C）吻合口漏、其他主要并发症或肠梗阻的发生率，说明其益处主要体现在预防早期、轻微的问题上。

值得注意的是，敏感性分析后发现的术后住院时间轻微延长是一个值得关注的结果。这可能暗示，尽管ICG帮助避免了一些并发症，但其应用本身或与之相关的临床决策流程（如在灌注不佳时进行更广泛的肠管切除）可能在其他方面轻微延长了恢复过程。

与其他技术如多普勒超声、机器人辅助手术或术中内镜相比，ICG荧光成像因其安全性高、成像直观而成为目前评估灌注最受欢迎的工具。本研究的结果与既往文献一致，即ICG能改善术中参数（如灌注评估），但对广泛的术后并发症谱系影响有限。

局限性与未来展望

本研究存在若干局限性。首要的是在部分次要结局（如手术时间、住院时间）中观察到显著的异质性，这可能源于各研究中心不同的手术协议、患者人群和围手术期管理策略。其次，缺乏统一的ICG使用剂量和荧光判读标准可能影响结果的均一性。此外，本研究聚焦于短期手术结局，ICG对吻合口长期愈合及患者远期预后的影响仍有待探索。

未来研究应致力于开展更多大样本、多中心的随机对照试验，并制定ICG应用的标准化协议。探索ICG在特定高危患者亚群（如接受新辅助放化疗者、低位直肠癌患者）中的价值，以及将其与新兴手术平台（如荧光兼容机器人系统）整合，将是重要的研究方向。同时，进行卫生经济学评估，权衡其成本与临床收益，对于该技术的广泛推广也至关重要。

结论

综上所述，吲哚菁绿（ICG）荧光成像技术能显著降低结直肠癌术后总体吻合口漏的发生风险，特别是最轻微的Grade A泄漏，并减少轻微并发症和伤口感染。尽管会导致手术时间轻微延长，并可能与术后住院时间略有增加相关，但其在增强术中决策精确性、改善关键手术环节结局方面的优势使其成为一种 promising 的手术辅助工具。将其整合到临床实践中，有望在特定的手术情境下提升外科手术的质量与安全性。