耐药细菌在难治性颌骨坏死严重程度中的作用：一项聚焦氨苄西林耐药性与肠杆菌属的研究

　　本刊推荐：为解决颌骨放射性坏死（ORN）与药物相关性颌骨坏死（MRONJ）中致病菌不明确及与疾病严重程度关系不清的问题，研究人员开展了关于耐药细菌在其严重程度中作用的研究。结果表明，其细菌构成与常见牙源性感染相似，但革兰氏阴性杆菌比例更高；氨苄西林（ABPC）耐药细菌（OR=8.74）及恶性肿瘤背景的MRONJ（OR=13.5）是严重疾病的独立危险因素，肠杆菌属（Enterobacter spp.）仅见于严重病例。该研究为难治性颌骨坏死的临床抗菌治疗提供了重要依据。

　　

颌骨坏死，尤其是放射性骨坏死（Osteoradionecrosis, ORN）和药物相关性颌骨坏死（Medication-related osteonecrosis of the jaw, MRONJ），是口腔颌面外科领域令人棘手的难治性疾病。它们虽然相对罕见，但其病程迁延不愈，对患者的生活质量造成极大影响。长期以来，学界对其发病机制的理解各不相同：ORN通常被认为是放疗后组织纤维化的结果，即“放射性纤维萎缩理论”；而MRONJ则与抗骨吸收药物抑制破骨细胞功能、阻碍骨重塑有关。尽管起源不同，两者在临床和组织学上却表现出惊人的相似性，并且都对常规的抗菌治疗表现出令人沮丧的耐药性。

一个核心的科学问题始终悬而未决：细菌感染在这两类颌骨坏死中究竟扮演了什么角色？是始作俑者，还是 opportunistic invaders（机会性入侵者）？此前的研究虽有所涉及，但取样方法五花八门——有的用拭子涂抹，有的进行组织病理学检查——这导致结果极易受到口腔常驻菌群的污染，因而难以确定真正的致病菌。更重要的是，哪些细菌可能与疾病的严重程度相关，我们几乎一无所知。在临床治疗中，窄谱青霉素（如氨苄西林）和克林霉素（CLDM）是应对牙源性感染的一线药物，但越来越多的证据表明，产生β-内酰胺酶和耐克林霉素的细菌在颌骨坏死中频频出现。加之患者往往需要长期或频繁使用抗生素，使得病原菌的精准信息对于初始经验性治疗至关重要。现有的共识缺位，迫使临床医生常在迷雾中用药。此外，尽管年龄、低蛋白血症等因素已被认为与疾病严重性有关，但细菌因素，特别是耐药菌的作用，却从未被系统评估过。正是为了照亮这片认知的盲区，由Junya Kusumoto领衔的研究团队开展了这项回顾性研究，旨在深度剖析ORN与MRONJ病灶中的细菌谱系，并首次深入探讨特定细菌及其耐药性与疾病严重程度的关联。他们的研究成果发表在专业期刊《Clinical Oral Investigations》上。

为了回答上述问题，研究人员巧妙地设计并实施了一项回顾性病例对照研究。他们的研究主要依赖于以下几个关键方法和技术：1. 患者队列与样本采集：研究纳入了2016年至2023年间在日本神户大学医院口腔颌面外科接受手术治疗的77例ORN或MRONJ患者。研究的一个关键创新在于严格的样本采集标准——所有细菌培养标本均尽可能从病灶最深处的组织（包括坏死骨、肉芽组织、骨膜反应物和脓液）获取，并立即存入无菌生理盐水溶液中，此举极大降低了口腔常驻菌群污染的风险。2. 细菌培养与鉴定：所有组织样本均送至通过ISO 15189认证的微生物实验室进行标准的需氧和厌氧培养。细菌的鉴定和抗菌药物敏感性试验（Antimicrobial susceptibility testing）均严格遵循美国临床和实验室标准协会（CLSI）的指南进行，确保了数据的可靠性与可比性。3. 数据提取与统计分析：研究人员从电子病历中系统提取了包括患者 demographics（人口统计学特征）、临床特征、抗菌药物使用史以及细菌培养结果在内的多维度数据。疾病的严重程度分别采用Lyon's分类（针对ORN）和美国口腔颌面外科医生协会（AAOMS）分类（针对MRONJ）进行标准化分级。统计分析采用了Fisher精确检验、Brunner-Munzel检验以及多变量逻辑回归模型，以识别与严重疾病相关的因素。

患者和颌骨坏死特征

研究共分析了77例患者，其中ORN患者22例，MRONJ患者55例。绝大多数坏死发生在下颌骨（83.1%）。根据定义，共有36例（46.8%）患者属于严重病例（ORN stage IV 或 MRONJ stage III）。几乎所有患者（88.3%）在术前都使用过抗菌药物，其中经静脉给药的比例高达44.2%。

抗菌药物特征

分析揭示了患者的用药模式：口服药中最常用的是含酶抑制剂的阿莫西林/克拉维酸（CVA/AMPC），静脉用药中最常用的则是舒巴坦/氨苄西林（SBT/ABPC）。值得注意的是，大环内酯类药物（如罗红霉素RXM、克拉霉素CAM）的每剂使用中位时长超过了1个月，暗示了可能存在的长期、甚至弥漫性的用药情况。

组织培养中检测到的细菌

本研究的一个突出结果是细菌检出率高达100%。共检出311个菌株，其构成与普通牙源性感染脓肿的菌谱相似，但存在显著差异：革兰氏阳性球菌是最常见的菌群（46.6%），其中以链球菌属（Streptococcus spp.）为主（占GPC的78%，特别是咽峡炎链球菌群）；专性厌氧菌占33.8%，其中以普雷沃菌属（Prevotella spp.）为主。然而，与普通感染相比，本研究检测到的革兰氏阴性杆菌（GNR） 比例显著更高（10.3% vs. 参考文献中的更低比例）。此外，放线菌（Actinomyces spp.）的检出率很低，仅为2.3%。比较ORN和MRONJ，两者细菌构成总体相似，但ORN患者中GNR的比例更高。进一步分析发现，检出GNR的患者，其从确诊到手术的时间以及抗菌药物使用的总时长都显著更长。

耐药菌的检出率

在51例进行了药敏试验的患者中，高达78.4%的患者检出了获得性耐药菌。对口腔颌面外科常用药物的耐药率分析显示，氨苄西林（ABPC）耐药的情况尤为突出，总体发生率为60.8%。特别是在革兰氏阴性杆菌中，肠杆菌属（Enterobacter spp.）和克雷伯菌属（Klebsiella spp.）对ABPC天然耐药，而假单胞菌属（Pseudomonas spp.）则不在ABPC的抗菌谱内。

与严重程度相关的因素

单因素分析显示，年龄、坏死类型（ORN或恶性肿瘤相关的MRONJ）、蜂窝织炎病史、确诊至手术的时间、革兰氏阴性杆菌（特别是肠杆菌属）的存在以及ABPC耐药，与疾病严重程度显著相关。最关键的是，肠杆菌属（Enterobacter spp.）仅在严重病例中被检测到。 随后的多变量逻辑回归分析确认了两个独立危险因素：① 恶性肿瘤背景的MRONJ（比值比OR=13.5, 95% CI: 1.09-168, p=0.043）；② ABPC耐药（比值比OR=8.74, 95% CI: 1.20-63.4, p=0.032）。这意味着，患有因治疗恶性肿瘤而引发的MRONJ的患者，其疾病发展为严重状态的风险是其他患者的13.5倍；而合并ABPC耐药菌感染的患者，其风险则是其他患者的8.74倍。

研究的讨论部分深刻阐释了这些发现的意义。首先，研究者通过采用类似糖尿病足感染指南推荐的深层组织采样法，有效提升了确定真正致病菌的准确性，这是本研究方法学上的一个重要优势。研究结果证实，ORN和MRONJ的细菌构成与常见的牙源性感染相似，主要以链球菌和厌氧菌为主，这解释了为何青霉素类药物在经验性治疗中仍是合理的第一选择。

然而，革兰氏阴性杆菌（尤其是肠杆菌属）比例的升高和仅见于严重病例的现象，是一个极其重要的信号。这可能与患者因原发病需要长期治疗以及长期使用抗菌药物导致的微生物替代（microbial substitution）有关。坏死骨组织血运极差，抗菌药物难以有效渗透，使得物理清创成为减少细菌负荷的关键。但当清创不彻底时，病灶内积累的耐药菌可能持续存在并导致感染扩散，这或许是ABPC耐药成为严重疾病强风险因素的根本原因。因此，研究者强调，只要条件允许，应积极进行手术清创，并基于组织培养和药敏结果指导抗菌药物的合理使用（Antimicrobial stewardship），避免广谱抗生素的滥用。

此外，研究确认了恶性肿瘤背景的MRONJ是另一个强大的危险因素，这与先前关于该类患者预后更差、更难治愈的报道相一致。这可能与患者整体身体状况更差、免疫功能受损有关。

当然，研究者也坦诚了本研究的局限性：回顾性设计可能引入偏倚；尽管采取严格措施，但口腔样本的污染风险无法完全杜绝；并非所有病例都进行了药敏测试，可能存在选择偏倚；以及所有患者均接受手术治疗，结论能否推广至非手术患者尚需验证。这些都为未来的前瞻性大样本研究指明了方向。

综上所述，Kusumoto等人的这项研究提供了关于难治性颌骨坏死微生物学的宝贵见解。它揭示了其细菌生态与常见牙源性感染的同与异，首次明确地将氨苄西林耐药性和肠杆菌属的存在与疾病的严重程度联系起来。这些结论具有直接的临床转化价值：对于诊断为ORN或MRONJ，特别是严重病例或具有恶性肿瘤背景的患者，临床医生应高度重视革兰氏阴性杆菌感染和ABPC耐药的可能性。初始经验性治疗应考虑使用含β-内酰胺酶抑制剂的青霉素类药物，并积极争取通过深部组织培养获取病原学证据以指导后续精准治疗。这项研究不仅加深了我们对疾病本质的理解，更重要的是，它为改善这类棘手患者的临床治疗策略和预后提供了至关重要的科学依据。