德国S3指南重磅发布：聚焦硬膜外注射治疗退行性脊柱疾病的新证据与临床实践

　　本综述系统解读德国脊柱学会领衔制定的S3指南，首次基于GRADE体系对硬膜外注射（epidural injections）在退行性脊柱疾病中的适应证、技术路径（含transforaminal/interlaminar/caudal三种入路）、药物选择（如非晶体皮质激素）及风险控制提供结构化循证建议，为临床精准干预提供权威依据。

　　

Definition

硬膜外注射被明确定义为三种靶向明确的入路方式：经椎间孔（transforaminal）注射将药物通过神经孔注入侧隐窝和腹侧硬膜外腔，在德语区常称为"围神经根治疗（PRT）"；椎板间（interlaminar）入路旨在将药物送达硬膜外腔腹侧部，纯背侧分布无效；骶管（caudal）入路则通过骶管裂孔进入硬膜外腔。指南强调需区分精准与非精准注射（推荐等级A），并明确PRT特指影像引导下针对特定神经根的经椎间孔注射。

Nutzenbewertung

经椎间孔注射：颈段（HWS）缺乏随机对照试验（RCT），观察性研究显示50%患者获1-3个月50%疼痛缓解（推荐等级0）；腰段（LWS）24项RCT证实，在影像引导下使用皮质类固醇（非单独局麻药）对椎间盘源性神经根痛显著有效（推荐等级B）。

椎板间注射：颈段研究显示联合保守治疗优于单纯保守治疗（推荐等级0）；腰段13项研究结果异质性大，仅短期改善显著，且无放射学关联的纯腰痛不建议使用（推荐等级B）。

骶管注射：影像引导下较单纯物理疗法效果更优（推荐等级0），且需常规使用影像引导（推荐等级B）。

Voraussetzungen

硬膜外注射适用于急性、亚急性及慢性疼痛（推荐等级0），但慢性疼痛患者需先经历药物及物理治疗（推荐等级B），且需整合基于生物-心理-社会模式的多学科治疗理念（专家共识）。

Durchführung

影像引导：透视（fluoroscopy）是经椎间孔和椎板间注射的金标准（推荐等级B），CT或超声可作为替代选项（推荐等级0）。

药物选择：颈段必须使用非晶体皮质激素（如地塞米松）（推荐等级A），腰段优先选择非晶体制剂（推荐等级B）；所有硬膜外注射用皮质激素均需无防腐剂（如苯甲醇）（推荐等级B），且当前均属超说明书使用（off-label）。

Komplikationen

严重并发症虽罕见但包括脊髓损伤、硬膜外血肿及脑卒中。术后需立即神经功能监测（推荐等级A）并在14天内进行随访反馈以识别迟发并发症（推荐等级B）。

Vergleich der Zugangswege

颈段两种入路无显著差异（推荐等级0）；腰段经椎间孔入路可能优于椎板间入路（推荐等级0），而与骶管入路比较则证据不足。

Wiederholung

重复注射需满足前期注射有效（如VAS评分降≥2分）但效果不足或复发，间隔1-3周（推荐等级B）；无效注射不应重复。年度甲基强的松龙当量需限制在200mg（3mg/kg）以内。

Limitationen

指南基于现有证据系统评估，但临床实践中仍存在与推荐意见不同的专家观点需综合考量。