视网膜色素上皮及外层视网膜萎缩进展与脉络膜厚度的关联性：一项为期两年的观察研究

　　本研究针对年龄相关性黄斑变性(AMD)中视网膜色素上皮及外层视网膜萎缩(RORA)的进展机制尚不明确的问题，通过多中心回顾性研究分析53例患者的长期随访数据。研究发现RORA进展与最佳矫正视力(BCVA)下降及外层丛状层(OPL)退化显著相关，基线脉络膜厚度(CCT)<180μm、视网膜下玻璃膜疣沉积(SDD)和玻璃膜疣是RORA快速进展的危险因素，而厚脉络膜特征(pachychoroid)则具有保护作用。该研究为AMD相关萎缩性病变的临床预后评估和靶向干预提供了重要依据。

　　

在全球范围内，地理样萎缩(Geographic Atrophy, GA)仍然是不可逆性盲的重要病因。尽管美国已批准抗补体因子药物治疗GA，但由于对其临床病程和发病机制认识不足，GA的标准化管理仍面临挑战。随着光学相干断层扫描(OCT)技术的广泛应用，临床医生能够更精确地观察到视网膜结构的微观变化。根据萎缩分类会议(CAM)小组提出的标准，视网膜色素上皮及外层视网膜萎缩(Retinal Pigment Epithelial and Outer Retinal Atrophy, RORA)被定义为具有特定OCT特征的萎缩性病变，包括脉络膜高透过信号、相应区域的视网膜色素上皮(RPE)衰减或破坏以及上方光感受器变性等特征。

值得注意的是，在累及中心凹的RORA患眼中，最佳矫正视力(Best-Corrected Visual Acuity, BCVA)存在显著差异，有些患眼仍能保持相对较好的视力水平。先前横断面研究表明，RORA范围更大的患眼往往表现出更严重的BCVA损伤，但缺乏纵向研究验证这种结构-功能相关性。同时，厚脉络膜(pachychoroid)概念在新生血管性年龄相关性黄斑变性(AMD)研究中备受关注，但其在萎缩性病变中的作用尚不明确。临床观察发现GA既可发生于厚脉络膜眼，也可见于非厚脉络膜眼，这种差异性背后的机制值得深入探究。

为了解决这些科学问题，由日本庆应义塾大学医学院眼科牵头，联合日本国内9家医疗机构开展了一项多中心回顾性研究，对53例患有中心凹受累RORA的患者进行了至少2年的随访观察。研究旨在通过分析OCT影像为基础的萎缩病变进展和BCVA变化，评估其与脉络膜状况的关联性，为了解GA的发病机制和预后评估提供新的见解。该研究最终发表在《Ophthalmology Science》期刊上。

研究人员采用多中心回顾性研究设计，从日本10家医院收集符合RORA标准的患眼数据。主要评估方法包括眼科检查、BCVA测量和OCT影像分析。通过专业软件测量RORA范围、外层丛状层(Outer Plexiform Layer, OPL)退化程度、中心视网膜厚度(Central Retinal Thickness, CRT)和中心脉络膜厚度(Central Choroidal Thickness, CCT)。使用广义混合模型分析、Pearson相关系数分析、单因素分析和多重逻辑回归等统计方法处理数据。

研究结果显示，在53例患者（平均年龄74.9±1.4岁）中，60.4%为男性。随访2年后，BCVA显著恶化，RORA范围在水平和垂直方向上均显著增加，OPL退化程度在第1年就已显现，而CRT和CCT在第2年显著减少。所有患眼在2年后均发展为完全RORA(complete RORA, cRORA)。

参数变化的相关性分析表明，BCVA的年变化量与RORA范围的年变化量呈正相关（水平方向R=0.329，p=0.016；垂直方向R=0.513，p<0.001）。RORA范围变化与OPL退化变化也存在显著相关性（水平方向R=0.307，p=0.026）。更重要的是，基线CCT与基线RORA范围呈负相关（水平方向R=-0.375，p=0.006；垂直方向R=-0.357，p=0.011），且与RORA范围变化量也呈负相关。

风险因素分析发现，基线水平RORA范围≥2300μm是BCVA恶化的预测因子（OR=3.444，95%CI:1.015-11.691，p=0.047）。调整年龄和基线RORA范围后，基线CCT<180μm（OR=4.684，p=0.019）、存在SDD（OR=6.714，p=0.011）和玻璃膜疣（OR=4.392，p=0.028）是RORA快速进展的危险因素，而厚脉络膜特征则是保护性因素（OR=0.038，p=0.010）。垂直方向的分析也得到类似结果。

讨论与结论部分指出，BCVA的进行性恶化与RORA和OPL退化范围的增加以及CRT的减少相平行。OPL退化的扩展可能表明光感受器突触的丢失，CRT减少主要反映光感受器细胞体的丢失，由此导致的光感受器损伤使得OCT信号高透过，表明RORA的发生和进展。研究发现基线RORA范围较大的患眼在2年后BCVA恶化更严重，这可能与RPE细胞补偿机制有关：当相邻RPE细胞丢失时，剩余RPE细胞会扩大以维持上皮片层并支持光感受器存活。但随着RPE丢失超过补偿能力，大量光感受器细胞可能一次性丢失，导致视力显著下降。

特别值得注意的是，在调整年龄和基线RORA范围后，RORA的扩展与基线较薄的CCT(<180μm)相关。厚脉络膜特征（不仅由脉络膜厚度定义）是RORA扩大的负风险因素，这表明脉络膜条件可能修改萎缩扩大的风险。厚脉络膜与高血压性脉络膜病变中的高灌注有关，使用激光斑点流成像技术确定的中心性浆液性脉络膜视网膜病变也是如此。由于脉络膜血流向RPE和光感受器细胞输送营养和氧气并清除废物，相对持久的脉络膜血流可能会减缓RPE和光感受器的进行性脆弱性。

脉络膜厚度受年龄、性别和眼轴长度的影响。健康眼中CCT的年减少量据报道为3μm，而本研究显示CCT年均减少11μm，这表明RORA患眼可能经历快速的脉络膜变薄。鉴于RPE分泌的血管内皮生长因子(VEGF)对脉络膜血管系统不可或缺，RORA的进展和RPE变性可能会降低局部VEGF表达。此外，萎缩的RPE和外层视网膜对氧气和营养需求的减少可能会降低脉络膜血流和厚度。由于薄脉络膜本身可能进一步促进萎缩，RORA进展和脉络膜变薄之间可能存在正反馈循环。

SDD和玻璃膜疣的存在是RORA扩展的风险因素。这些发现可能被低估，因为它们可能被包含在RORA区域内而未在眼底照片中检测到。尽管如此，这些发现与RORA的更大扩展相关，与先前的临床报告一致，并且已知它们分布于光感受器和RPE障碍的眼中，它们的存在表明组织脆弱性。

该研究的局限性包括相对较小的样本量、回顾性研究设计以及使用的OCT设备不完全统一。但由于时间变化是在同一机构测量的，并且测量条件在个体中保持不变，数据仍具有可靠性。所有参与者均为日本人，需要进一步研究以分析这些发现是否适用于其他人群。

总之，这项研究表明在基线时有中心凹受累RORA的眼中，BCVA随时间恶化，RORA和OPL退化范围增加，CRT和CCT减少。BCVA变化与RORA和OPL退化范围变化一致相关。研究还证明了RORA范围进展与基线CCT之间的关系。基线时RORA范围较长的眼观察到快速的BCVA丧失。较薄的脉络膜以及SDD和玻璃膜疣的存在是RORA快速进展的风险因素，而厚脉络膜特征对RORA进展相对具有保护作用。这些发现为了解GA的临床特征和发病机制提供了重要见解，为未来开发针对性治疗策略提供了理论基础。