早期皮瓣覆盖对开放性胫骨骨折患者感染率的影响：一项单中心回顾性研究

　　本刊推荐：为解决开放性胫骨骨折伴软组织缺损的高并发症风险问题，研究人员开展了一项回顾性研究，探讨早期（≤7天）与延迟（>7天）皮瓣覆盖对术后感染率的影响。结果显示早期覆盖组感染率显著降低（17.6% vs 72.2%, p<0.05），强调早期干预对控制感染和优化预后的关键意义。

　　

开放性胫骨骨折是临床上常见的严重损伤类型，尤其伴随软组织缺损时，治疗难度显著增加，并发症风险高企。这类损伤多由高能量创伤导致，常见于年轻男性患者。由于胫骨位置表浅、软组织覆盖较少，超过15%的胫骨骨折属于开放性损伤，不仅涉及骨骼断裂，还常合并软组织及神经血管损伤，治疗极具挑战。

在过去，这类损伤的治疗标准强调尽早进行软组织覆盖。上世纪80年代，Godina等人的研究指出，在创伤后72小时内完成皮瓣覆盖可显著降低皮瓣失败、感染和骨不连的风险。然而，随着负压伤口治疗（Negative Pressure Wound Therapy, NPWT）技术的推广应用，近年来的临床实践表明，将覆盖时间延迟至一周内并不会显著增加并发症风险。尽管如此，在实际临床工作中，因资源调配或患者临床状态等限制，皮瓣覆盖延迟超过7天的情况仍时有发生。

那么，延迟覆盖究竟会不会影响患者的预后？早期干预是否仍然至关重要？为此，法国里昂爱德华·赫里奥特医院的研究团队开展了一项单中心回顾性研究，旨在系统评估早期（≤7天）与延迟（>7天）皮瓣覆盖对开放性胫骨骨折患者术后并发症的影响，重点关注感染、骨不连、皮瓣失败和截肢等关键指标。该研究已发表于《Orthopaedics》杂志。

研究人员回顾了2010年至2023年间在该院（法国一级创伤中心）收治的开放性胫骨骨折且需皮瓣覆盖的成年患者病例。纳入标准包括年龄≥18岁、Gustilo-Anderson（GA）分级≥3B的开放性胫骨骨折、至少12个月的随访资料。排除标准包括初期采用石膏固定未行骨合成术、骨缺损>2 cm需采用Masquelet技术进行二期重建，以及随访时间不足12个月的患者。

在技术方法方面，研究团队采用了多学科协作的“骨科-整形外科”（orthoplastic）治疗策略。所有患者入院后尽快接受手术室内的软组织评估、清创 lavage 及外固定安置，并依据法国麻醉与重症监护医学会（SFAR）指南及时应用抗生素。NPWT在首次清创后立即实施，每三天于手术室内更换一次，直至最终皮瓣覆盖完成。皮瓣类型（局部或游离皮瓣）根据损伤位置、大小及患者合并症决定，最终骨骼固定可与软组织覆盖同期（单阶段）或分期（两阶段）进行。随访包括术后21天、45天、3个月、6个月及12个月等多个时间点，确保数据记录的完整性。

统计方面，研究使用Excel录入数据，并通过EasyMedStat软件进行分析。采用t检验、Mann-Whitney U检验和卡方检验比较组间差异，显著性设定为p<0.05。

研究结果基于35例符合标准的患者（平均年龄45±17.3岁，男性占88.6%）。其中，17例（48.6%）接受早期皮瓣覆盖（≤7天），18例（51.4%）为延迟覆盖（>7天）。整体并发症中，感染发生率为45.7%（16例），骨不连为24.2%（8例），皮瓣失败为14.3%（5例），截肢为8.6%（3例）。

3.3. 按皮瓣覆盖时间分组的并发症比较

延迟覆盖组的感染率显著高于早期覆盖组（72.2% vs 17.6%，p<0.05）。然而，两组在骨不连（包括感染性和无菌性）、皮瓣失败和截肢率方面无显著差异。

3.4. 按是否感染分组的并发症比较

感染组与非感染组在人口学及临床特征上基本相似，但感染组的皮瓣覆盖时间显著更长（平均32.9±49.9天 vs 8.3±7.3天，p<0.05）。此外，非感染组中单阶段手术比例显著更高（47.4% vs 12.5%，p<0.05）。所有皮瓣失败和感染性骨不连均发生在感染组中（p<0.05）。

讨论部分指出，本研究结果与既往多项研究一致，证实了早期皮瓣覆盖（一周内）可显著降低感染风险。感染是影响预后的核心因素，不仅直接导致皮瓣失败和骨不连，还可能增加截肢风险。尽管本研究未发现延迟覆盖与骨不连的显著关联（可能与样本量小有关），但感染的存在明显延缓了骨愈合进程，平均愈合时间在感染组为39.5周，非感染组为28.6周。

此外，单阶段手术（即同期完成骨固定与皮瓣覆盖）在非感染组中更常见，提示联合骨科与整形外科的协作策略（“Fix and Flap”）有助于优化治疗效果。这一发现与Gopal、Matthews等人的研究相符，进一步支持了多学科协作在复杂胫骨骨折管理中的重要性。

尽管最终骨愈合率较高（97%），但GA 3B型骨折的并发症发生率仍居高不下，与文献报道一致。截肢作为严重并发症之一，在本研究中的发生率（8.6%）与既往数据相当，提醒临床医生在尽力保肢的同时，也需权衡保肢与截肢的长期功能结局。

研究的局限性包括回顾性设计、样本量较小以及未记录微生物谱、软组织损伤具体范围等潜在混杂因素，这些需要在未来更大规模的前瞻性研究中进一步探讨。

综上所述，这项研究强调，对于开放性胫骨骨折伴软组织缺损的患者，早期皮瓣覆盖（≤7天）是降低感染风险、改善预后的关键措施。快速、协调的多学科管理（orthoplastic approach）对优化治疗效果、限制并发症具有重要意义。该研究为临床实践提供了重要依据，强化了早期干预在复杂创伤处理中的核心地位。