丹麦乳腺癌协作组Skagen 1试验中2705例放疗计划的质量评估：大样本前瞻性随机对照研究的全面分析

　　本研究基于前瞻性上传的放疗计划，对DBCG Skagen 1试验中乳腺癌辅助放疗的质量进行了全面评估。研究人员通过分析来自4个国家14个中心的2705例患者的治疗计划，比较了50?Gy/25次与40?Gy/15次两种放疗方案的靶区覆盖和危及器官保护情况。结果显示两组计划质量相当，协议依从性高，呼吸门控技术显著降低了心肺剂量。这项研究为中等程度大分割放疗在局部区域性乳腺癌治疗中的安全性提供了高质量的循证依据，对临床实践具有重要指导意义。

　　

在乳腺癌治疗领域，放射治疗(Radiotherapy, RT)作为重要的辅助治疗手段，其质量控制直接关系到患者的生存率和生活质量。然而，在多中心随机对照试验中，不同医疗中心在靶区勾画、计划设计和执行技术方面存在显著差异，这种异质性可能影响试验结果的可靠性和临床适用性。丹麦乳腺癌协作组(Danish Breast Cancer Group, DBCG)开展的Skagen 1试验正是为了评估中等程度大分割放疗在局部区域性乳腺癌治疗中的安全性和有效性。

为了解决这一问题，研究人员开展了一项大规模、多中心的随机对照试验，比较了50?Gy/25次与40?Gy/15次两种放疗方案的效果。试验从2015年持续到2021年，共纳入2963例接受保乳手术或乳房切除术后需要辅助放疗的早期乳腺癌患者。研究的主要创新点在于前瞻性收集并分析了2705例患者的详细治疗计划数据，这为全面评估放疗质量提供了宝贵的机会。

研究人员采用了几项关键技术方法：首先建立了全国性的放疗数据银行DcmCollab系统，实现了治疗计划的集中存储和分析；其次严格按照ESTRO共识指南进行靶体积勾画，确保了多中心数据的一致性；使用现代剂量计算算法（如Monte Carlo、AAA等）进行剂量计算，并采用不均匀性校正；最后通过剂量体积直方图(Dose-Volume Histograms, DVH)进行详细的剂量学分析，使用Stata 18.5进行统计分析。

研究结果

患者和治疗特征

分析显示，在2705例患者中，1407例接受了保乳手术，1298例接受了乳房切除术，437例接受了同时整合推量(Simultaneous Integrated Boost, SIB)治疗。随机分组平衡良好：1329例(50?Gy) versus 1376例(40?Gy)。呼吸门控技术在83%的患者中得到应用，其中左侧乳腺癌患者使用率为86%，右侧为79%。

靶体积剂量学

对于未接受推量治疗的2269例患者，两种放疗方案的靶体积覆盖相当。CTVp_breast和CTVp_chestwall的平均剂量分别为100.0-100.3%，V_95%达到98.3-98.5%。淋巴结靶区(包括CTVn_L1至CTVn_IMN)的剂量覆盖也显示出良好的一致性，所有靶区的V_90%均接近100%。

SIB治疗分析

在426例接受SIB治疗的保乳手术患者中，CTVp_tumourbed的平均剂量为100.0-100.4%，V_95%达到100%。虽然推荐不超过40%的CTVp_residual接受95%的肿瘤床剂量，但56例(13.1%)计划超出了这一限制。

危及器官保护

呼吸门控技术的使用显著降低了心肺剂量。在左侧乳腺癌患者中，使用门控技术的心脏平均剂量为1.7-2.0?Gy，而未使用门控技术的剂量更高。同样，肺部的V_20Gy/V_17Gy参数也显示出门控技术的优势。

协议依从性

总体协议依从性较高，但在某些方面存在差异。40?Gy组的高剂量约束(V_105%≤2%)依从性为80%，而50?Gy组的高剂量约束(V_107%≤2%)依从性达到98%。CTVp的V_95%约束在保乳手术计划中的非依从率为10-13%，在乳房切除术计划中为16-18%。

中心间差异

研究发现存在明显的中心和中心间差异，特别是在危及器官勾画和剂量优先级的确定方面。约30%的IMN靶区患者中，接受低于90%处方剂量的体积超过5%，反映了在心脏保护和靶区覆盖之间的临床权衡。

研究结论与讨论

本研究首次基于大规模前瞻性收集的个体化治疗计划数据，全面评估了多中心随机试验中的放疗质量。结果表明，DBCG Skagen 1试验中两种放疗方案的计划质量相当，协议依从性总体较高。呼吸门控技术的广泛应用显著改善了心肺剂量分布，这可能会转化为临床获益。

研究的几个重要发现值得关注。首先，尽管使用了统一的ESTRO勾画指南，但仍观察到靶区和危及器官勾画的中心间差异，这强调了在大型多中心试验中持续质量保证的重要性。其次，在临床实践中存在明显的权衡决策，特别是在IMN靶区覆盖和心脏保护之间，这反映了个体化治疗的需求。

SIB技术的应用为同时推量治疗提供了有价值的数据。虽然大多数中心使用传统的切线野技术，但剂量分布分析显示在某些情况下对非推量乳腺组织的照射剂量较高，这提示更先进的IMRT技术可能进一步优化剂量分布。

研究的局限性包括缺乏特定的RTQA认证要求，以及基于原始计划剂量而非实际交付剂量的分析。然而，这些限制不太可能影响两组之间的比较结果。

这项研究的优势在于其规模和多中心设计，提供了真实世界中放疗实践的全面图景。收集的详细剂量学数据为未来的剂量-效应关系研究提供了宝贵资源，特别是在了解放疗相关并发症（如淋巴水肿）的风险因素方面。

总之，DBCG Skagen 1试验的质量评估证实了中等程度大分割放疗在多中心环境下的可行性和一致性。研究结果支持了两种分次方案在计划质量方面的等效性，为乳腺癌放疗的个体化治疗提供了重要依据。这些发现不仅对试验的主要终点分析至关重要，也为未来的放疗质量改进和临床实践指南的制定提供了有价值的信息。