感染伪装成癌症：播散性隐球菌病一例报告及其对免疫正常人群的诊断挑战

　　本刊推荐：针对播散性隐球菌病在免疫正常患者中易误诊为恶性肿瘤的问题，研究人员通过PET-CT、脑脊液分析和组织活检技术，确诊一例以全身淋巴结肿大和脑膜脑炎为特征的罕见病例。研究强调组织病理学检查对鉴别诊断的关键作用，为类似病例提供了重要的诊断思路和治疗方向。

　　

在临床实践中，感染性疾病与恶性肿瘤的鉴别诊断始终是困扰医生的难题。特别是当一种罕见感染表现出与癌症高度相似的症状时，误诊的风险将显著增加。隐球菌病作为一种机会性真菌感染，通常发生在免疫功能低下人群，如HIV感染者、器官移植术后患者或长期使用免疫抑制剂者。然而，近年来医学界逐渐意识到，这种疾病在免疫正常人群中的发生率可能被低估，其临床表现更具迷惑性，极易被误诊为淋巴增殖性恶性肿瘤，导致治疗时机的延误和患者预后的恶化。

发表在《The Egyptian Journal of Internal Medicine》的这项病例研究，通过详细记录一例62岁免疫正常女性患者的诊疗经过，揭示了播散性隐球菌病（Disseminated Cryptococcosis）模仿恶性肿瘤的临床特点。该患者因嗜睡、发热、全身无力和六个月体重下降8公斤入院，影像学检查显示多发性高代谢淋巴结病变和脾肿大，高度提示淋巴瘤可能。然而通过脑脊液印度墨汁染色、淋巴结活检组织化学染色（PAS-D和GMS染色）等关键检测技术，最终确诊为播散性隐球菌感染。尽管接受了脂质体两性霉素B（Liposomal Amphotericin B）和氟康唑（Fluconazole）的抗真菌治疗，患者仍因病情过重不幸死亡。这一病例凸显了对免疫正常宿主发生侵袭性真菌感染保持高度警惕的重要性，也为临床医生提供了宝贵的诊断经验。

研究人员在本研究中主要应用了几项关键技术方法：首先采用氟代脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描（FDG PET-CT）进行全身代谢显像，发现多区域淋巴结和脾脏的高代谢活动；通过腰椎穿刺获取脑脊液进行印度墨汁染色和生化分析；对锁骨上淋巴结进行切除活检，并运用过碘酸希夫染色（PAS）和高莫里六胺银染色（GMS）等特殊染色技术识别真菌形态；同时进行了全面的血清学检查包括HIV抗体检测和血管紧张素转换酶（ACE）水平测定。所有操作均遵循标准临床流程，样本来源于患者本人，并获得了知情同意。

根据病例报告部分的研究结果：

在临床表现方面，患者为62岁女性，无已知免疫缺陷病史，主要症状包括进行性嗜睡、食欲减退、多尿、全身无力、便秘和呕吐，伴有间歇性发热和六个月内体重下降8公斤。体格检查发现贫血貌、嗜睡状态、左锁骨上淋巴结肿大和脾脏显著增大。神经系统检查显示定向障碍和轻度嗜睡，无局灶性缺损。这些症状和体征共同指向系统性疾病可能，特别是淋巴增殖性 disorders。

实验室检查结果显示患者存在全血细胞减少（血红蛋白6.9 g/dL，白细胞计数2,100/μL，血小板91,000/μL），高钙血症（血清钙12.6 mg/dL），肾功能不全（血清肌酐1.7 mg/dL，eGFR 30.5 mL/min/1.73 m²），低白蛋白血症和轻度转氨酶升高。血清血管紧张素转换酶水平升高至119 U/L。外周血涂片显示正细胞正色素性贫血伴轻度异形红细胞症。HIV血清学检测为阴性。这些异常指标进一步支持系统性疾病的诊断，但无法明确区分感染性与恶性肿瘤性病因。

影像学研究中，PET-CT扫描显示颈部、锁骨上、腋窝、腹膜后和盆腔多个区域存在代谢活跃的淋巴结病变。脾脏显著增大并显示强烈的FDG摄取（SUV_max 8.7），高度提示淋巴增殖性过程的脾脏受累。胸部CT显示右肺上叶后段纤维钙化结节、轻度弥漫性小叶间隔增厚伴磨玻璃影以及左侧中等量胸腔积液。超声检查发现肝肿大（16.2 cm）和脾肿大（20 cm），肾脏形态正常。脑部MRI仅显示轻度脑萎缩和慢性缺血性改变，无脑积水证据。这些影像学表现强烈提示恶性肿瘤可能，特别是淋巴瘤。

诊断确认过程中，腰椎穿刺显示脑脊液葡萄糖降低（20 mg/dL）和蛋白升高（112 mg/dL），淋巴细胞为主的白细胞计数（20 cells/μL）。印度墨汁染色确认存在隐球菌属微生物，脑膜脑炎 panel 进一步证实为新型隐球菌 sensu lato（Cryptococcus neoformans sensu lato）。左锁骨上淋巴结切除活检显示组织细胞性肉芽肿性炎症，内含大量细胞内真菌微生物。PAS-D和GMS染色确认真菌元素与隐球菌一致，未见恶性肿瘤证据。骨髓穿刺和活检显示正常细胞结构伴三系造血，无克隆性群体或发育异常。这些病理学和微生物学发现最终确立了播散性隐球菌病的明确诊断。

研究结论与讨论部分强调，播散性隐球菌病在免疫正常个体中虽然罕见，但其临床表现可与恶性肿瘤高度相似，特别是当出现系统性淋巴结病和中枢神经系统受累时。本病例中，影像学表现（包括PET-CT上的FDG高摄取病变）最初强烈提示淋巴增殖性恶性肿瘤，但最终通过组织病理学和微生物学检查确认为真菌感染。这种现象与Zhang等人的报道一致，他们曾描述过一例类似病例，其中播散性隐球菌病在PET-CT上模仿恶性淋巴瘤的表现。

隐球菌感染通常由新型隐球菌（Cryptococcus neoformans）或格特隐球菌（Cryptococcus gattii）引起，通过吸入真菌孢子开始，随后血行传播到其他器官。虽然新型隐球菌主要影响免疫缺陷宿主，但格特隐球菌更常见于免疫正常个体，在温带地区如温哥华岛和美国西北太平洋地区已有疫情报道。全球范围内，隐球菌病每年影响近100万人，导致约625,000人死亡。在美国，一般人群中的发病率约为0.4-1.3例/10万人，艾滋病患者中升至2-7例/10万人，病死率约12%。

中枢神经系统、肺和皮肤是隐球菌感染最常见的受累部位。皮肤受累可表现为结节、脓疱、溃疡或蜂窝织炎，通常提示播散性疾病。肺隐球菌病通常表现为咳嗽、发热和胸痛，可能模仿其他肉芽肿性疾病。隐球菌脑膜脑炎，如本病例所见，表现为头痛、意识模糊、嗜睡和颅内高压等症状。

系统性播散性隐球菌病的定义是至少两个不同器官系统同时受累。诊断依赖于组织活检的病理学确认和培养。血清或脑脊液中真菌荚膜抗原的鉴定进一步辅助诊断。然而，正如Zhang等人指出，隐球菌性淋巴结炎在影像学上可模仿淋巴瘤，因为感染淋巴结在FDG PET/CT上显示高代谢活动。本病例中的发现与此一致，PET/CT显示FDG高摄取的淋巴结病和脾肿大，最初提示淋巴增殖性过程。

与Carmel等人的病例不同，他们描述了一例最初被误诊为结节病的播散性隐球菌感染（因PET-CT成像上的非坏死性肉芽肿和高代谢淋巴结病），本病例突出了严重中枢神经系统症状的表现，强调了这种疾病表现的变异性。

本研究的主要优势在于综合性的诊断方法，结合了先进影像学、脑脊液分析和组织病理学，确保了在免疫正常宿主中非典型表现的播散性隐球菌病的准确诊断。然而，由于患者拒绝延长住院时间而无法进行详细的免疫学检查是一个限制因素。如Setianingrum等人指出，细微的免疫功能障碍或环境暴露可能解释此类病例中对隐球菌感染的易感性，但这方面仍有待探索。

最终，该研究强调在系统性淋巴结病和中枢神经系统受累的鉴别诊断中，即使对免疫正常个体，也应包括隐球菌病等感染性病因。组织活检仍然是明确诊断的金标准，早期识别对于启动适当的抗真菌治疗和改善预后至关重要。这一病例为临床医生提供了重要启示：在面对疑似恶性肿瘤的病例时，需保持对罕见感染的警惕性，避免因误诊而延误治疗。