COVID-19后维生素B12缺乏所致假性血栓性微血管病（PTMA）的临床鉴别与诊疗策略分析

　　本刊推荐：针对COVID-19后维生素B12缺乏引发的假性血栓性微血管病（PTMA）易误诊为血栓性血小板减少性紫癜（TTP）的问题，研究人员通过病例报告与文献综述，证实大剂量维生素B12补充可快速逆转PTMA的血液学与肾功能异常，避免了不必要的血浆置换治疗，为后疫情时代营养相关性微血管病变的鉴别提供了关键依据。

　　

在COVID-19大流行的余波中，越来越多的研究开始关注病毒感染对机体代谢功能的长期影响。其中，维生素B₁₂缺乏作为一种常见的营养障碍性疾病，正以意想不到的方式挑战着临床医生的诊断能力——它可能伪装成一种危重的血液系统疾病“血栓性血栓性血小板减少性紫癜（TTP）”，导致患者承受不必要的侵入性治疗风险。这种被称为“假性血栓性微血管病（Pseudo-Thrombotic Microangiopathy, PTMA）”的病症，正成为后疫情时代临床鉴别诊断的新焦点。

近日发表在《The Egyptian Journal of Internal Medicine》的一项研究通过一个生动的临床案例，揭示了这一诊断困境的破解之道。一位77岁的老年女性在COVID-19康复后突然出现严重贫血、意识模糊和急性肾损伤，所有指标都指向典型的TTP表现。但医生们敏锐地注意到一个关键细节：她的红细胞体积异常增大（巨幼细胞性贫血），这一发现最终引领团队走向了正确的诊断方向——维生素B₁₂缺乏导致的PTMA。

研究人员采用了一系列关键技术方法验证这一诊断：通过外周血涂片观察红细胞形态学特征（发现碎片红细胞）；检测溶血标志物（乳酸脱氢酶LDH、胆红素、触珠蛋白）；监测肾功能指标（肌酐、尿素）动态变化；并实施治疗性诊断（大剂量维生素B₁₂肌肉注射）。尽管缺乏血清B₁₂水平和甲基丙二酸(MMA)的确证检测，但患者对维生素B₁₂治疗的迅速反应成为最有力的诊断证据。

研究结果方面，案例展示了一个典型的诊断与治疗过程：病例 presentation 部分详细记录了患者表现为疲劳、谵妄、严重贫血（血红蛋白3.3 g/dL）、急性肾损伤（肌酐840 μmol/L）、LDH显著升高（>1488 U/L）以及外周血涂片见红细胞碎片。这些发现最初高度提示血栓性微血管病（TMA），但巨红细胞症（MCV 100 fL）和相对保留的血小板计数（224,000/μL）成为鉴别关键。对维生素B₁₂治疗的反应部分显示，患者在接受每日2000 μg肌肉注射维生素B₁₂后四天内，血红蛋白水平稳定回升，肾功能完全恢复，溶血标志物显著改善，避免了血浆置换等侵入性治疗。文献回顾部分系统分析了2015-2025年间报道的PTMA病例，发现近40%的病例最初被误诊为TTP并接受了不适当的血浆置换治疗，而所有病例最终均通过维生素B₁₂补充获得康复，突出了这一诊断陷阱的普遍性和严重性。

讨论部分深入分析了PTMA与真性TMA的鉴别诊断要点：诊断方法与鉴别诊断章节指出，PTMA的特征是巨红细胞症、显著升高的LDH（反映骨髓内溶血）和相对保留的血小板计数，而真性TMA通常表现为血小板减少和正常红细胞体积。治疗概述章节强调，真性TMA需要血浆置换和免疫抑制治疗，而PTMA仅需维生素B₁₂替代治疗，错误治疗不仅无效还可能带来严重并发症。优势与局限性章节承认本研究缺乏血清B₁₂和ADAMTS13活性检测的确证数据，但治疗反应和临床过程提供了强有力的间接证据。

该研究的结论强调，在COVID-19后时代，临床医生应对表现为微血管病性溶血性贫血的患者保持高度警惕，特别是当存在巨红细胞症时，必须将维生素B₁₂缺乏纳入鉴别诊断。早期识别PTMA能够避免不必要的血浆置换治疗，通过简单的维生素补充即可实现快速、完全的临床恢复。这一案例不仅为临床实践提供了重要的诊断思路，也为理解COVID-19与营养代谢紊乱之间的复杂关系提供了新的视角。