缺血性左心室功能障碍患者血运重建疗效受基线死亡或住院风险影响吗？REVIVED-BCIS2预设分析揭示答案

　　【推荐语】针对缺血性心肌病患者血运重建疗效争议，REVIVED-BCIS2研究团队开展预设分析，构建包含12项预测因子的基线风险模型（C统计量0.69）。研究发现基线风险未显著改变经皮冠状动脉介入治疗（PCI）对全因死亡或心衰住院的疗效（pinteraction=0.21），但在心血管死亡或心衰住院终点中提示低风险人群可能更多获益（pinteraction=0.044），为个体化治疗提供新思路。

　　

缺血性心脏病是全球疾病负担的主要贡献者，也是心力衰竭的主要病因。尽管当前治疗指南推荐将最优药物治疗（OMT）作为缺血性左心室功能障碍患者的主要治疗手段，但血运重建在特定患者中的价值仍存争议。REVIVED-BCIS2试验作为首个针对缺血性心肌病患者比较经皮冠状动脉介入治疗（PCI）联合OMT与单独OMT的随机试验，发现两组在全因死亡或心衰住院的主要结局上无显著差异（风险比[HR] 0.99）。这引出一个关键问题：是否存在特定亚组患者仍能从血运重建中获益？

为解决这一问题，研究人员开展了本次预设分析，旨在开发预测模型评估患者基线风险，并探究基线风险是否修饰PCI的治疗效果。研究假设认为高风险患者可能获得更大获益，因为治疗相关风险可能被低风险患者良好的自然预后或高风险患者较高的围手术期风险所抵消。

研究团队利用REVIVED-BCIS2试验中700例患者的基线数据，采用多重插补处理缺失值后，通过前向逐步回归构建Cox比例风险模型。模型性能通过预测误差（Brier评分）、区分度（Harrell's C统计量）和校准度（校准斜率）进行评估，并使用Bootstrapping进行内部验证。随后计算每位患者的风险评分，分为低、中、高风险组，通过Cox模型包含风险组、治疗分配及其交互项来评估治疗效果异质性。

主要技术方法包括：1）基于REVIVED-BCIS2多中心随机试验队列（n=700）的预设分析；2）采用多重插补链式方程（MICE）处理缺失数据；3）前向逐步Cox回归模型筛选预测因子；4）Bootstrapping内部验证与乐观校正；5）LASSO回归作为敏感性分析；6）Rubin规则合并多重插补结果。

预测模型构建与性能

最终模型包含12个预测因子：年龄、BCIS Jeopardy评分、左心室射血分数（LVEF）、静息心率、外周血管疾病、NYHA分级、既往心衰住院、NT-proBNP（N末端脑钠肽前体）、糖化血红蛋白（HbA1c）、肌酐、利尿剂使用和β阻滞剂使用。模型显示良好区分度（校正后C统计量0.69）和可接受校准（校正校准斜率0.79）。值得注意的是，通常认为的重要预测因子如年龄、冠脉病变程度和LVEF在多变量模型中未显示显著关联，可能与研究人群均为严重左心室功能障碍和冠脉疾病患者有关。

基线风险与治疗效果修饰

分析发现基线风险评分未显著改变PCI对主要结局（全因死亡或心衰住院）的治疗效果（交互p=0.21）。当按风险评分三分位分组后，低、中、高风险组的PCI vs OMT风险比分别为0.83、1.03和1.46（交互p=0.25），均无统计学显著性。

心血管特异性结局分析

针对次要结局（心血管死亡或心衰住院），发现基线风险评分连续变量与治疗分配存在显著交互（p=0.044），显示低风险患者可能从PCI中获得更多获益的趋势。分组分析显示低、中、高风险组的风险比分别为0.70、0.95和1.42（交互p=0.16），虽未达统计显著性，但数值上支持这一趋势。

敏感性分析

使用LASSO构建的预测模型包含21个预测因子，显示类似性能（C统计量0.70，校准斜率1.04），且证实主要结局不存在治疗效果异质性（交互p=0.65），增强结果的稳健性。

研究结论表明，在缺血性左心室功能障碍患者中，基线风险未能显著改变血运重建对全因死亡或心衰住院的治疗效果。然而，在心血管特异性结局中发现的趋势表明，低风险患者可能从血运重建中获得更多获益，这一假设需要在前瞻性研究中进一步验证。

讨论部分强调，该研究存在若干局限性：预测模型仅在内部验证，需要外部验证确认普适性；样本量可能不足检测中等程度的治疗效果异质性；严格试验入选标准可能导致人群同质性高，限制预测因子的鉴别能力。与既往研究比较发现，SYNTAX II评分显示高风险患者从冠脉搭桥术中获益更多，而本研究提示现代OMT可能减弱了血运重建的获益程度。REVIVED-BCIS2试验中OMT组较STICH试验同期对照组预后明显改善，支持这一观点。

重要意义在于：1）提供了缺血性心肌病患者个体化治疗决策的新视角；2）证实现代OMT进步可能改变血运重建的获益风险比；3）为未来研究识别可能从血运重建中获益的亚组患者提供方法学框架；4）强调在心血管特异性结局中评估治疗效果的重要性。研究者建议，低风险患者可能代表一个有"足够空间让治疗效果克服操作风险"的群体，这一假设需要在更大规模的前瞻性队列中验证。