国民警卫队"安全卫士计划"的演进：迈向枪支伤害综合持续预防的一体化策略

　　本刊推荐：为解决军人枪支自杀及伤害问题，研究人员开展"安全卫士计划(PSG)"研究，通过致命性手段安全(LMS)咨询和动机性访谈技术，显著提升安全存储实践并改变相关信念。该研究为军事人群提供综合性、循证化的初级预防方案，对降低 firearm-related injury 具有重要意义。

　　

在美国，枪支获取极大地增加了伤害和死亡的风险，每年影响数万美国人。自杀约占枪支相关死亡的60%，且比率逐年上升。在军事人群中，枪支是最常见的自杀致命性手段，占自杀死亡的69%。更令人担忧的是，家庭中枪支的存在会使自杀风险增加5倍。这些统计数据和趋势揭示了自杀预防措施的紧迫性。

传统的自杀预防方法主要将自杀视为心理健康障碍的结果。然而，近期研究表明，相当比例的自杀死亡者没有精神疾病史，这促使自杀预防工作需要进行范式转变。美国国防部(DoD)提倡采用伤害安全方法来减轻伤害风险，其核心是通过致命性手段安全(Lethal Means Safety, LMS)确保环境安全。LMS指减少枪支及其他常见伤害方法（如有毒物质和药物）的可及性和致命性的努力。在许多情况下，结束生命的最终决定可能在行为发生前5分钟内快速做出。减少可及性以延长决定与致命行动之间的时间差，已被证明能在危机时刻限制伤害。

军事人群中枪支自杀通常涉及个人拥有的武器而非制式装备。尽管枪支获取增加自杀风险，但它也是军事环境和文化中重要且常被要求的方面。许多军人和退伍军人将枪支视为荣誉和安全的象征，导致他们不愿限制枪支可及性。此外，军事人员更易经历创伤后应激障碍(Posttraumatic Stress Disorder, PTSD)，其过度警觉症状（定义为焦虑和高度警觉状态）可能降低安全存储枪支的可能性。因此，军事人群中的LMS计划和干预必须包含对军事文化和经历敏感的信息。研究显示，士兵和退伍军人更倾向于接受来自安全部门和战斗兵种人员的枪支安全信息，因为共享的军事背景建立了信任。

除了自杀风险，枪支的存在还增加了其他伤害行为的风险，如儿童忽视和家庭暴力。在美国，枪支相关事件是1-17岁儿童和青少年的主要死亡原因，自2013年以来比率翻倍。许多这些事件是由于父母或监护人未能采取必要措施确保适当安全存储，这可被视为一种儿童忽视形式。制定如儿童接触预防(Child Access Prevention, CAP)法律等政策，通过强制安全存储和限制可及性来减少儿童和青少年枪支相关死亡的有效方法。

在家庭纠纷或冲突中，枪支获取极大地促进了进一步升级和潜在致命结果的风险。过去十年中比率增加26%，超过一半的亲密伴侣他杀(intimate partner homicides, IPHs)与枪支相关。此外，容易获取的枪支与亲密伴侣暴力(intimate partner violence, IPV)致命性增加5倍相关。安全存储枪支和其他致命性手段，创造决定与致命行动之间的物理障碍，是预防自杀和家庭暴力的关键。虽然关于枪支和家庭暴力的立法（如1994年《反妇女暴力法》）通过阻止施虐者获取枪支的过程帮助降低了枪支相关IPH的比率，但仍需更多工作来进一步保护个体免受枪支暴力。

为减少军事环境中的伤害行为，DoD敦促初级预防工作必须全面、综合和循证化。初级预防涵盖在伤害行为发生前解决这些行为的努力。先前的初级预防工作发现，士兵正经历培训疲劳，因为课程讨论类似主题，这是由于伤害行为共享许多相同的风险和保护因素。为提高初级预防的效力和效率，实施已建立的循证化活动比创建新项目更有效。此外，活动必须涉及导致伤害行为的个体身份的所有方面，如人际关系、社区环境和社会因素。关注多个伤害行为来源可以导致与目标行为相关的过程和背景发生有意义的变化。

证据化预防工作中的一项关键实践是适应，定义为对活动或项目进行的修改。随着活动必须包含既定的研究工作，适应可以修改项目以确保在新人群或背景下的有效性和效力，并可能有助于持续实施。进行适应的指南建议，某些方式不应改变项目的关键要素，对项目人群有深入理解，并对修改进行彻底评估。

Project Safe Guard(PSG)是一项持续评估、扩展、循证化的综合初级预防培训项目，专注于美国国民警卫队(National Guard, NG)的安全枪支存储。其主要目标是降低军人及其家庭受伤害的风险。PSG的第一代(2018-2020)是一个简短项目，将动机性访谈原则融入致命性手段安全咨询(Lethal Means Safety Counseling, LMC)，涉及讨论危机时期枪支获取的风险，并宣传实践安全枪支存储在减少伤害和自杀风险方面的益处。临床心理学博士研究生向密西西比NG的枪支拥有成员提供了单次10-15分钟的LMC课程。研究实施者还随机向参与者分发缆锁。与干预的初级预防目标一致，参与者既不包含也不排除基于当前自杀风险水平。PSG使参与LMC课程的警卫队员自我报告的安全枪支存储实践增加了40%。此外，接受缆锁的警卫队员安全存储枪支的可能性增加2倍。在接受PSG或缆锁的参与者中，100%表示会向同伴推荐该干预。干预使用了动机性访谈框架，积极阻止争论性讨论，并提示临床医生在个体价值体系内工作。在这方面，PSG旨在允许就两个敏感话题——枪支和自杀——进行富有成效和文化谦逊的对话，从而减少疏远干预目标社区的风险。超过90%的基线入组参与者完成了3个月和6个月的随访预约，突显这种方法可能促进了能够广泛推广到军事社区的有效对话。第一代PSG的研究工作由军事作战医学：自杀研究联盟资助。

对收集数据的重新分析检查了LMC在经历PTSD症状个体中的有效性，使用PTSD检查表^DSM-5(PCL-5)测量。在209名PSG参与者中，17名个体经历了不同严重程度（低、中、高）的PTSD症状。致命性手段安全咨询对报告高水平过度警觉的个体效果较差，这与先前关于LMS和PTSD的研究结果一致。研究结果表明，调整PSG以改变信念而不仅仅是行为，朝向安全枪支存储，可能有助于提高LMC对经历过度警觉个体的有效性，这一修改已纳入第二代。

在第一代和第二代PSG之间，一个经过调整的同伴传递PSG项目在美国太空部队实施。由于军事人员倾向于将同伴评为高可信度信使，装备军人鼓励安全枪支存储所需的知识和技能，可能增加他人接受和使用枪支锁定装置的意愿，从而降低伤害和死亡风险。现役军人和文职雇员接受培训，提供关于安全枪支存储实践的LMC，将枪支相关伤害视为安全问题，并纠正LMS的误解。参与者还获得了保险箱和锁盒。如前所述，环境安全类似于如何实施安全带、安全气囊和道路标志来降低机动车死亡和伤害风险，使用LMS措施降低枪支死亡和伤害风险。关于LMS的常见误解，例如是如果某人想结束生命，如果初始方法不可及，他们会找到其他方式。然而，致命性手段替代很少发生，如果某人确实转换方法，它往往致命性较低，增加了生存可能性。

与上一代PSG一致，修改版本解决了枪支获取与自杀之间的联系。然而，与先前迭代不同，它还关注其他形式的枪支相关伤害和死亡。尽管由于参与率低无法确定结果，但研究结果表明同伴传递LMC模型在军事背景下的有效性，以及未来PSG迭代需要评估培训者保真度、确保项目实施者与单位领导之间的牢固关系和沟通，并检查进行同伴传递LMC的替代方法。这些发现有助于创建未来几代PSG。

在第二代PSG(2022-2024)中，对内容、传递和培训进行了调整，以促进在四个州（佐治亚、爱荷华、亚利桑那和内华达）的“真实世界”推广。主题专家和退伍军人培训NG成员在其单位内提供LMC。PSG还包括一个心理教育模块，关于将自杀框架化为环境安全问题以及关于自杀的事实和误解。对PSG第二代所做的调整在塑造保护性环境、转变行为以及规范关于枪支存储和自杀的开放讨论方面产生了积极结果。PSG增加了参与者与同伴讨论安全枪支存储的信心，以及关于枪支获取与伤害和死亡风险之间关系的信念。该项目还成功纠正了关于枪支存储与自杀之间联系的误解。最后，100%的参与者认可并感到准备向同伴传递PSG。第二代PSG的实施和评估由国防卫生局的运营和维护资金资助。

尽管前两代PSG的结果表明LMS和LMC在增加枪支安全存储实践和降低自杀及其他伤害行为风险方面至关重要，且同伴完全有能力传递该项目，但需要更多研究来继续扩展和加强PSG，以 decipher 培训警卫队员实施同伴LMC的最佳实践，从而刺激第三代的需求。

PSG第三代(2025-2027)继续调整以扩展其在NG中的覆盖范围，根据先前发现加强其程序，并确保符合DoD关于实施全面综合初级预防工作的指南。具体来说，PSG课程已修改以解决多种伤害行为，如但不限于儿童忽视、家庭虐待和性骚扰，同时继续保持对自杀预防的关注。此外，该项目已扩大其目标人群至所有54个NG州、领地和哥伦比亚特区(S/T/DC)。增加样本量可能产生更可推广和准确的结果。合作实施PSG的科学家和研究人员（军事研究专家）已采取行动确保所做的修改适当且符合项目目标和NG需求。调整将通过多种分析方法（如调查、焦点小组和保真度检查）进行评估。严格收集随访和行为变化数据对PSG的长期实施和维持至关重要。第三代的实施、评估和维持工作由国家警卫局局的运营和维护资金资助。

PSG将包括两个综合培训：通用（面向所有警卫队员）和精选（面向NG主管）。受信任的主题专家将培训NG人员，精选关键人员将与同伴警卫队员分享信息。S/T/DC将自愿参与培训，培训将在参与地点现场进行，并提供持续评估反馈。枪支锁定装置将在两个培训中分发。通用培训将是面向所有警卫队员的1.5小时课程，涵盖预防伤害行为的基本事实、关于安全存储枪支及其对多种伤害行为影响的概念、关于枪支存储和伤害行为的常见误解，以及如何通过使用不同的枪支安全选项来增加枪支的安全存储。精选培训将是4小时的课程，教育主管相同的信息作为通用培训，并附加关于有效与下属讨论安全存储枪支的课程。这些附加课程将通过动机性访谈技术和角色扮演进行教学，参与者将练习彼此讨论枪支和安全存储。

培训前后，将与不同S/T/DC的精选参与者进行焦点小组。参与者还将获得关于伤害行为态度、信念和事实、安全存储实践以及未来安全存储行为行为意图的简短调查。调查问题还将评估参与者荣誉意识形态，一个描述个体对荣誉在其声誉中重要性的看法的术语。基于先前发现，拥有枪支的个体更可能有较高的荣誉意识形态，这与枪支在军事中被视为荣誉来源一致。此外，增加的荣誉意识形态与降低关于枪支所有权和自杀风险之间联系的信念相关。评估荣誉意识形态可能为进一步洞察军事人群中枪支自杀和其他伤害行为的意图提供见解。

主管将被推动与下属讨论安全枪支存储。培训后一个月，主管和下属参与者将获得重新评估他们态度、信念和实践的随访调查。主管随访调查将有关于与下属讨论安全存储枪支的问题。下属随访调查将包括关于他们与主管讨论经验的问题。除了一个月随访调查，将探索智能手机方法（如短信服务）以获取安全存储行为信息。培训后进行的焦点小组还将检查修改后PSG课程的有效性和有效性。

最后，对实施PSG培训的主管进行保真度检查，将评估他们准确有效传递PSG信息的能力。评估培训保真度的工具正在开发中。国防组织气候调查(Defense Organizational Climate Survey, DEOCS)，一个军事和DoD文职组织领导者被要求管理以评估其单位氛围的工具，包含军事中有害行为的经验指标，将被用于测量PSG保真度和结果。DEOCS的安全枪支存储行为测量将在接受PSG的州和未接受PSG的州之间进行比较。从初始评估工作中收集的所有信息将有助于评估PSG减轻多种伤害行为的能力，并将有助于加强PSG课程，该课程将持续评估。

第三代PSG旨在发展成为培训师培训(train-the-trainer, T4T)模型。精选个体将接受培训向同伴警卫队员传递PSG信息，从而在警卫队中创建一支培训师队伍。培训师将获得一包基本资源，如培训手册，以确保正确实施。此外，将对培训师保真度和课程有效性进行持续评估，以确保PSG向NG提供优质培训和支持。

主要技术方法包括：致命性手段安全咨询(LMC)、动机性访谈(Motivational Interviewing)、前后测调查设计、焦点小组讨论、培训保真度评估、国防组织气候调查(DEOCS)数据分析，以及针对军事人群的培训师培训(T4T)模型实施。样本队列来源于美国国民警卫队多个州的成员。

研究结果通过多个维度展示了PSG的有效性和发展：

PSG Generation I(2018-2020) 通过将动机性访谈原则融入LMC，使参与警卫队员的安全枪支存储实践增加了40%，接受缆锁者安全存储可能性提高2倍，100%参与者推荐该干预，超过90%完成随访，表明方法有效且可广泛推广。对PTSD症状个体的重新分析显示LMC对高过度警觉者效果较差，提示需要调整PSG以改变信念而不仅仅是行为。

PSG U.S. Space Force(2023) 实施同伴传递PSG，军人更接受同伴信息，培训内容包括将枪支伤害视为安全问题并纠正LMS误解，参与者获得保险箱和锁盒。尽管参与率低无法确定结果，但表明同伴LMC模型在军事背景有效，未来需要评估培训者保真度、确保与领导沟通并检查替代方法。

PSG Generation II(2022-2024) 在四州推广，主题专家和退伍军人培训NG成员提供LMC，增加心理教育模块。调整成功塑造保护性环境、转变行为、规范讨论，增加参与者讨论信心和正确信念，100%参与者认可并准备传递PSG，表明需更多研究扩展加强PSG以确定最佳实践。

PSG Generation III(2025-2027) 扩展至所有54个S/T/DC，修改课程解决多种伤害行为（如儿童忽视、家庭虐待、性骚扰），保持自杀预防关注，增加样本量提高结果可推广性。包含通用培训（1.5小时，所有警卫队员，基本事实、概念、误解、选项）和精选培训（4小时，主管，附加动机性访谈和角色扮演课程）。通过调查、焦点小组、保真度检查评估，使用DEOCS测量比较州间差异，严格收集随访和行为数据。发展T4T模型，创建培训师队伍，提供资源确保实施，持续评估保真度和有效性。

研究表明，PSG通过持续评估和适应，成功提高了安全枪支存储实践，改变了关于枪支获取与风险关系的信念，并规范了相关讨论。调整确保了与全国枪支伤害预防和公共卫生倡议的一致性，保持军事文化能力（由有军事背景者传递）和普遍可及性。第三代发展为T4T模型将确保培训持续提供，持续评估保证保真度、质量和有效性，结果将贡献于未来迭代。PSG实施有效LMS培训以改变信念和行为，最终减少枪支伤害和死亡，适应加强了项目并扩大了在NG中的覆盖范围，成功增加了参与警卫队员的安全存储实践，调整确保了与倡议的一致性，为军事人群提供了全面、循证化的初级预防方案。