慢性肾脏病指南指导药物治疗的真实世界研究：来自DISCOVER CKD的临床结局与特征分析中文标题

　　本研究针对慢性肾脏病(CKD)患者指南指导药物治疗(GDMT)的应用差距，通过DISCOVER CKD前瞻性队列分析发现：GDMT（RASi和/或SGLT2i）使用与肾功能恶化风险降低52%显著相关（HR 0.48, P=0.01），强调优化GDMT实施对改善CKD患者预后的临床意义。

　　

慢性肾脏病（Chronic Kidney Disease, CKD）已成为全球公共卫生领域的重大挑战，其高发病率、致残率和医疗负担令人担忧。尽管随机对照试验（RCT）已证实肾素-血管紧张素系统抑制剂（RASi）和钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）——合称指南指导药物治疗（GDMT）——可显著延缓CKD进展并降低心血管事件风险，但真实临床实践中GDMT的应用仍存在显著差距。许多患者因疾病认知不足、医疗可及性差、治疗复杂性高等原因未能接受规范治疗，导致预后不佳。为此，由Roberto Pecoits-Filho领衔的国际研究团队利用DISCOVER CKD研究的前瞻性数据，深入分析了GDMT在真实世界CKD患者中的应用特征及其对心肾结局的影响，成果发表于《Nephrology Dialysis Transplantation》。

为系统评估GDMT的临床效益，研究团队依托DISCOVER CKD（NCT04034992）这一多国观察性队列研究，于2019年9月至2022年6月从意大利、日本、西班牙、瑞典、英国和美国的45个中心纳入1052例成年CKD患者，收集基线GDMT使用情况并随访至15个月。关键方法包括：基于逆概率处理加权（IPTW）调整混杂因素；使用Cox比例风险模型分析复合肾脏结局（透析启动、肾移植、eGFR<15 ml/min/1.73 m2或肾脏原因死亡）和复合心血管结局（全因死亡及新发心血管事件）；采用负二项回归评估全因住院率。所有分析均通过多重插补处理缺失数据，确保结果稳健。

患者基线特征揭示治疗差异

数据显示，61.1%的患者基线时接受GDMT（RASi单用占77.1%，SGLT2i单用占3.9%，联合治疗占19.0%），但各国应用率差异显著（美国42.7% vs. 西班牙/瑞典82.2%）。GDMT组患者更具男性、白种人优势，且合并症负担更重（高血压85.4% vs. 52.1%；2型糖尿病45.3% vs. 31.3%），反映临床实践中GDMT更倾向于用于高风险人群。值得注意的是，GDMT组基线肾功能较好（eGFR 40.9 vs. 33.7 ml/min/1.73 m2），提示早期干预趋势。

GDMT显著降低肾脏事件风险

在CKD 3-4期患者中，GDMT组复合肾脏事件发生率显著低于非GDMT组（加权发生率4.7% vs. 9.0%），风险降低52%（加权HR 0.48, 95%CI 0.27-0.84, P=0.01）。Kaplan-Meier曲线显示，治疗获益从6个月开始显现，早于RCT中常见的12个月效应期，可能源于真实世界人群的多样性。此外，肾脏结局或全因死亡的复合终点风险亦降低47%（HR 0.53, P=0.017）。

心血管结局与住院率未达统计显著性

尽管未加权分析中GDMT组复合心血管事件风险较低（HR 0.33, P=0.001），但经IPTW调整后差异未达显著性（加权HR 0.50, 95%CI 0.23-1.09, P=0.08）。同样，全因住院率在未加权分析中较低（率比0.57, P=0.008），但加权后无显著差异（率比0.78, P=0.216）。研究者认为，随访时间短（≤15个月）和事件数较少可能限制了统计效力。

研究结论强调，GDMT在真实世界CKD患者中应用不足且存在人群差异（女性、非白种人使用率低），但其肾脏保护作用与RCT证据高度一致。结果突显了推动GDMT规范实施的紧迫性，尤其是通过提高尿白蛋白/肌酐比（UACR）检测以优化风险分层和治疗决策。局限性包括随访时间短、未裁定事件原因、未涵盖新型药物（如finerenone和GLP-1RA），且样本仅来自高收入国家。未来需更长随访、更广地域的研究以验证GDMT的长期心肾获益。