综述：沙特阿拉伯跨专业教育范围审查：成果、障碍与实施挑战

　　本综述系统评估了沙特阿拉伯跨专业教育（IPE）的实施现状，重点剖析了其提升协作实践与患者护理成效的核心价值，同时深入揭示了资源分配、课程整合及文化障碍等关键挑战，为医学教育者与政策制定者提供了重要参考。

　　

Abstract

研究在医学教育中至关重要，它能促进循证实践（evidence-based practice）和专业成长。然而，在乌干达等低收入和中等收入国家（LMICs），医学生参与研究面临重大障碍，包括缺乏导师指导和资源有限。在麦克雷雷大学（Makerere University），这些挑战阻碍了学生的外科研究产出。近 peer 导师计划（Near-peer mentorship programs, NPMPs）提供了一个有前景的解决方案，它利用高年级学生和住院医师来指导同伴，从而提升研究技能和生产力。本研究在麦克雷雷大学外科学会（Makerere University Surgery Society, MUSS）内实施并评估了一项NPMP，以促进学生主导的外科研究。

Background

研究是医学教育不可或缺的一部分，使学生掌握循证实践、学术进步和职业发展所需的技能。早期参与研究能增强研究方法学、批判性评估和统计分析方面的扎实基础，并提升申请各类项目的竞争力。全球范围内的医学生在参与研究时都面临障碍，包括导师资源有限和资源不足，但这些挑战在低收入和中等收入国家（LMICs）被进一步放大。在麦克雷雷大学，这所东非顶尖的医学培训机构，进行外科研究的学生遇到系统性障碍，阻碍了他们为科学知识做出贡献的能力。他们大多认为，缺乏受保护的研究时间、难以找到研究课题以及导师指导不足是进行研究项目的主要挑战。

外科研究，特别是通过病例报告（case reports），为医学生提供了一个易于入门的途径。病例报告比大规模研究所需的资源更少，允许学生分析临床场景并发展学术技能。然而，产出可发表的作品需要指导，而这通常是缺乏的。在麦克雷雷大学，一项调查显示，导师需要接受导师技能培训以及后勤和财务支持，才能有效履行其职责。初级科学家和学生报告说，导师制尚未制度化，目前只是非正式地进行。此外，对导师和学员的具体职责认识有限。

近 peer 指导（Near-peer mentoring）已成为传统师生指导的有效替代方案，尤其在医学教育中。这种由高年级学生或住院医师指导同伴的模式，利用 relatable 的角色模型来促进学习。Solomon及其同事发现，实施近 peer 导师计划（NPMP）的年份，医学生会议海报数量与前一年相比增加了122%（2019年55份 vs 2020年122份）和232%（2021年50份 vs 2022年166份）。一个类似的模型也报告称，经过干预后，经同行评审的PubMed出版物数量有所增加（第一年47.8%，第二年167.4%）。基于社会学习理论（Social Learning Theory, SLT），近 peer 指导通过观察和模仿促进技能习得，使其易于接受且具有吸引力。Dhairya及其同事总结认为，“住院医师管理的同伴指导计划”是一种富有成效的方法，对处于临床重点培训项目中的学生、住院医师和早期职业医师尤其有益。我们的NPMP分层结构——整合高年级学生和住院医师——基于此证据，旨在麦克雷雷大学创建一个实用的、学生主导的框架。近 peer 指导的可行性在于其资源需求低，利用了现有的学生和住院医师能力，而非依赖负担过重的教师。其可接受性通过同伴的 relatable 性得到增强，这提高了学生的满意度和参与度。

乌干达的医学教育背景凸显了此项干预的紧迫性。在医疗系统紧张和研究资金有限的情况下，学生在研究中的代表性不足。一项在乌干达12所大学进行的研究报告称，尽管很大一部分医学生（HPS）表示有兴趣参与研究，但只有不到三分之一的人报告有过参与经历。NPMP旨在通过建立一个在现有约束条件下可行且学生可接受的导师计划来改变这一现状， potentially 增加外科研究产出。其影响可能超越出版物，增强对循证实践和职业发展至关重要的技能。

通过实施该计划，麦克雷雷大学可以为当地的医疗解决方案做出贡献，同时为其他机构提供一个模型。该研究对可持续性的关注确保了长期效益，在MUSS内部嵌入了一种研究文化，这种文化可能在初始干预之后持续存在。因此，这项实施研究有望改变学生在外科研究中的参与度，对全球资源有限环境下的医学教育产生影响。

Conceptual Framework

该概念框架假定，在MUSS内实施的NPMP利用了一个分层导师系统：住院医师指导高年级学生（3-5年级），这些高年级学生再指导低年级学生（1-5年级），并利用麦克雷雷大学健康科学学院（MakCHS）的资源和MUSS的结构。投入包括作为专家导师的住院医师、作为中间人的高年级学生和作为学习者的低年级学生，并得到培训的支持和后勤的限制。导师过程整合了社会学习理论（SLT）和认知学徒模型（Cognitive Apprenticeship Model, CAM）：住院医师向高年级学生示范高级技能，高年级学生通过实践指导低年级学生，并通过反馈进行强化，随着独立性的增长而逐渐淡出指导。这种分层级联，通过研讨会和会议进行操作，旨在提升所有层级的外科研究技能。RE-AIM框架评估结果：Reach（覆盖范围）追踪各层级的参与情况；Effectiveness（有效性）衡量研究产出和能力增益；Adoption（采纳）评估层级特定的可接受性；Implementation（实施）测试分层交付的可行性；Maintenance（维持）探索其在MUSS内的可持续性。活动将由MUSS协调，通过双周检查清单（例如，出勤率、完成任务）来追踪保真度，这些清单还将记录导师-学员的联系频率和讨论主题，以评估参与度和对结构化方法的遵守情况。互动质量将通过MUSS协调员促进的定期反馈会议中的参与者反馈来衡量，确保适应参与者需求并及时解决任何后勤挑战。反馈回路用于完善系统，假设一个实施良好的分层NPMP将促进学生主导的外科研究，证明其可行性和可接受性，并建立持久的导师文化。

Methods and Materials

Objectives

本研究的主要目标是通过MUSS实施NPMP以增强学生主导的外科研究。具体目标是：

1. 1.

   评估NPMP在麦克雷雷大学医学生中的可行性和可接受性。

2. 2.

   评估NPMP对学生外科研究产出和技能的影响。

3. 3.

   探索NPMP在MUSS内的可持续性。

Study Design

本研究将采用混合方法实施研究设计，以RE-AIM框架为指导，评估NPMP在MUSS内的推广和影响。一项前瞻性队列方法将跟踪12个月内的实施情况。本协议遵循干预描述和复制模板（TIDieR）指南。

Study Location

NPMP将在位于乌干达坎帕拉的麦克雷雷大学健康科学学院（MakCHS）实施。MakCHS是东非领先的医学培训机构，附属于穆拉戈国家转诊医院（Mulago National Referral Hospital），为外科研究提供了丰富的临床环境。该研究将利用MUSS（MakCHS内一个已成立的学生组织）作为实施平台。

Study Population

研究人群包括在MakCHS注册的1-5年级医学生，重点是那些对外科研究感兴趣的学生。MakCHS所有年级（包括住院医师年级）约有1500名医学生，使得120名参与者的目标样本量在这个更大的人群中可行。这包括 preclinical（1-2年级）和 clinical（3-5年级）学生，反映了NPMP的分层结构：初级学员（1-5年级）和高级导师（已完成外科轮转或有研究经验的3-5年级学生）。附属于MakCHS的穆拉戈医院的住院医师将担任上层导师来指导高年级学生。

Selection Criteria

研究将包括麦克雷雷大学健康科学学院（MakCHS）1-5年级的医学生，他们愿意参加近 peer 导师计划（NPMP）12个月，无论先前是否有研究经验；以及穆拉戈医院的住院医师，他们对指导感兴趣并能参加月度会议，所有参与者都承诺至少参加80%的预定活动（如研讨会和会议）。排除标准包括：因学业或个人冲突（如期末考试、搬迁）而无法全程参与的学生；因临床轮换或其他义务而无法参与的住院医师；以及曾在MakCHS或其他地方参加过类似结构化研究导师计划的学生（以便更好地评估所提议NPMP的具体影响，避免先前结构化导师经验的混淆）。

Sample Size and Sampling Technique

总共将招募120名参与者，按照MUSS的导师模式构建，包括15名住院医师作为上层导师，30名高年级医学生（3-5年级）（每名住院医师指导2名高年级学生），和75名低年级医学生（1-5年级）（每对由住院医师指导的高年级学生指导5名低年级学生，基于同一临床病例）。该样本量使用G*Power 3.1计算，旨在检测研究产出增加25%（从10%到35%），功效为80%，α = 0.05。初始计算为98名参与者，但增加至120名以考虑20%的脱落缓冲（因学业负担和疲劳），这是教育研究中的标准。研究产出10%的基线率是对麦克雷雷大学医学生当前产出的估计，反映了由于导师和资源有限导致研究参与面临的现有挑战。研究产出将是通过病例报告产出和研究技能方面的收益来衡量，通过产生的病例报告数量、提交和发表数量以及一项调查来衡量。对于定性部分，将有目的地选择25名参与者（5名住院医师，10名高年级学生，10名低年级学生）以捕捉多样的导师经验。便利抽样将通过公告（电子邮件、传单、WhatsApp）招募MUSS和非MUSS成员，提供一个共享链接用于表格提交，优先考虑可及性和兴趣；而高级导师将从这个池中有目的地根据先前的研究经验（例如，出版物）或完成外科轮转的情况进行选择；初级学员将按先到先得的原则注册，并平衡年级代表性；不符合高级申请资格的学生在同意后可担任初级导师角色。住院医师将通过外科系招募，针对那些对教学感兴趣的人，使用滚雪球抽样以达到目标人数。

Study Procedure

研究将遵循一个结构化的时间表，为期12个月，分为干预前、实施和干预后阶段，以评估NPMP的影响。

Pre-Intervention Survey

在基线时（第0个月），所有招募的120名参与者——15名住院医师，30名高年级医学生（3-5年级），75名低年级医学生（1-5年级）——将完成一项干预前调查。该调查通过纸质或Google Forms进行，将使用经过验证的研究自我效能量表（Research Self-Efficacy Scale）评估基线研究能力（例如，方法学、批判性评估），并包括李克特量表项目以衡量对导师制和外科研究兴趣的初始看法。该量表虽未在乌干达背景下经过具体验证，但它是评估研究能力的广泛认可和使用的工具。还将收集人口统计学数据（例如，年级和性别）和先前的研究经验。调查大约需要20-30分钟，回答将安全地存储在Excel电子表格中以供分析。

Implementation Strategy

从第1个月到第12个月，NPMP将以分层结构推出。住院医师将参加一个由经验丰富的 facilitator 领导的、关于导师制和病例报告写作的初始2天培训研讨会，随后通过每月2小时的会议指导2名高年级学生。高年级学生将同时接受研究技能（例如，文献综述、数据分析）培训，并通过每两周1小时的研讨会和基于穆拉戈医院临床病例的病例报告项目，每对指导5名低年级学生。活动将由MUSS协调，通过双周检查清单（例如，出勤率、完成任务）追踪保真度，这些清单还将记录导师-学员的联系频率和讨论主题，以评估参与度和对结构化方法的遵守情况。互动质量将通过MUSS协调员促进的定期反馈会议中的参与者反馈来衡量，确保适应参与者需求并及时解决任何后勤挑战。反馈会议将用于完善过程，确保适应参与者需求。

Post-Intervention Survey

在第12个月，所有参与者将完成一项干预后调查，该调查与干预前工具相呼应，评估研究能力的变化、对导师制的满意度（李克特项目）以及感知到的NPMP影响。额外的开放式问题将探讨经验和挑战。病例报告产出（完成、提交、发表）将由协调员记录。调查需要20-30分钟，随后将对25名有目的地选择的参与者（5名住院医师，10名高年级学生，10名低年级学生）进行半结构化访谈，以探究可行性、可接受性和可持续性。这些访谈预计每次持续约30-45分钟，将被录音并转录用于定性分析。

Study Outcomes

主要结局（可行性和可接受性）和次要结局（有效性、采纳和可持续性）源于RE-AIM框架，具体测量细节见表1。

Data Management and Analysis

定量数据将从招募日志（Reach）、干预前后调查（Effectiveness, Adoption）和实施检查清单/日志（Implementation）中收集，以评估NPMP对研究产出、能力和可行性的影响。数据将输入安全的Excel电子表格，清理缺失值和不一致之处，并导出到R进行分析。缺失数据（<10%）如果是随机的将使用多重插补处理，否则将进行列表删除。描述性统计将包括：Reach，即 enrolled 参与者相对于符合条件学生的比例，按年级和性别分层，并计算95% CI；Effectiveness，即病例报告产出和能力得分，用均值、标准差、中位数和四分位距概括；Adoption，即NPMP评分≥4/5（李克特5分制）的百分比，按角色进行亚组分析；Implementation，即保真度指标（例如，举办的研讨会次数），用均值、标准差和脱落率表示。推断统计将涉及：配对t检验（或非正态数据的Wilcoxon符号秩检验）比较干预前后能力得分，并计算Cohen's d效应量；卡方检验评估出版物率增加25%的假设；单样本比例检验以≥70%为基准衡量可接受性，并使用逻辑回归分析预测因素；单因素方差分析（或Kruskal-Wallis检验）比较不同导师组之间的保真度。

定性数据源于对25名参与者（5名住院医师，10名高年级学生，10名低年级学生）的半结构化访谈，重点关注Adoption（可接受性）、Implementation（可行性）和Maintenance（可持续性），英文转录稿将在NVivo v.12中进行分析。使用Braun & Clarke的六阶段主题分析，我们将进行反思性主题分析，两名研究人员将独立熟悉数据，生成初始代码，搜索主题，审查主题，定义和命名主题。编码过程中的分歧将通过共识会议解决，旨在增强解释的严谨性并达成概念上的一致。虽然将计算评分者间信度统计量（目标Cohen’s κ ≥ 0.8）以衡量初始编码的一致性，但主要重点将是主题发展的迭代和解释过程，确保对可行性、可接受性和可持续性的细致理解。主题将突出可接受性因素（例如，“NPMP的价值”、“动机”）、可行性问题（例如，“资源充足性”、“后勤挑战”）和可持续性方面（例如，“机构支持”、“导师接续”），为定量发现提供深度。

统计假设将假定参数检验的正态性，并通过Q-Q图验证，而定性结果将依赖于参与者的诚实，通过匿名和建立融洽关系来保障。潜在的偏倚，例如由于便利抽样导致的自我选择，以及排除具有先前结构化导师经验的学生，将在最终报告中作为局限性予以注明，并进行敏感性分析（例如，排除脱落者）以检验结果的稳健性。这种混合方法将确保对NPMP结果的全面评估，平衡统计严谨性与情境洞察力。

Discussion

在乌干达等低收入和中等收入国家（LMICs），医学生参与外科研究面临重大障碍，包括导师有限、资源不足以及缺乏结构化机会，特别是在麦克雷雷大学这样的机构。我们提议的NPMP创新性地整合了一个分层导师模式——住院医师指导高年级学生，高年级学生再指导低年级学生——利用近 peer 的 relatable 性和住院医师的专业知识来应对这些情境挑战。这种方法建立在近 peer 指导在提升研究产出方面成功的证据之上，如先前研究报告的会议海报和出版物数量增加超过100%。通过利用麦克雷雷大学外科学会（MUSS）内现有的学生和住院医师能力，我们旨在创建一个支持性框架，以培养研究技能，克服导师差距，并增强学生对