综述：基于器官系统的医学教育课程：一项范围综述

　　本综述探讨了在资源有限环境下实施近 peer mentorship program（NPMP）以提升医学生外科研究能力的创新模式。该研究通过分层指导结构（住院医师指导高年级学生，再指导低年级学生），依托RE-AIM框架评估其可行性、可接受性及可持续性，为低收入国家医学教育中的 mentorship gap 提供了实证解决方案。

　　

背景

研究在医学教育中具有核心地位，它能培养医学生的循证实践能力、学术发展及专业成长。早期参与研究可强化学生在研究方法学、批判性评价和统计分析方面的基础，同时提升他们在各类项目中的竞争力。然而，全球医学生在参与研究时面临多重障碍，包括导师资源不足和研究资源匮乏，这些问题在中低收入国家（LMICs）尤为突出。乌干达的马凯雷雷大学作为东非顶尖的医学培训机构，其学生在进行外科研究时遭遇系统性的阻力，如缺乏专门的研究时间、难以确定研究课题以及导师指导不足。

外科研究，特别是病例报告，为医学生提供了入门研究的可行途径。病例报告所需资源较少，使学生能够通过分析临床情境来发展学术技能。然而，要产出可发表的研究成果，仍需充分的指导，而这一支持在马凯雷雷大学目前仍显欠缺。调查显示，导师需要接受 mentorship 技能培训，并获得后勤和财务支持，以有效履行指导职责。此外， mentorship 在该校尚未制度化，多以非正式形式进行，导师和学员对各自具体职责的认识也有限。

近 peer 指导（near-peer mentoring）已成为医学教育中替代传统师生指导的有效模式。该模式由高年级学生或住院医师指导同级或低年级学生，借助易于共鸣的角色榜样促进学习。研究表明，实施近 peer 指导计划的年份中，医学生会议海报数量显著增加，增幅达122%至232%。类似模型也报告了经过干预后，经同行评审的PubMed出版物数量显著上升。基于社会学习理论（Social Learning Theory, SLT），近 peer 指导通过观察和模仿促进技能习得，使其更具可及性和吸引力。 resident 管理的 peer 指导项目被证明对学生、住院医师和早期职业医师尤其有益。

乌干达的医学教育背景凸显了这一干预的紧迫性。在医疗系统紧张、研究资金有限的条件下，学生在研究中的代表性不足。一项针对乌干达12所大学的调查显示，尽管多数健康专业学生有兴趣参与研究，但仅有不到三分之一曾有相关经历。近 peer 指导计划（NPMP）旨在通过建立一种在现有约束条件下可行、且对学生可接受的指导模式，改变这一现状，提升外科研究产出。其影响可能超越出版物数量，增强学生对循证实践和职业发展所需的关键技能。

概念框架

本研究的概念框架提出，NPMP在马凯雷雷大学外科学会（MUSS）内实施分层指导系统：住院医师作为专家导师指导高年级学生（3-5年级），后者再指导低年级学生（1-5年级）。输入资源包括住院医师、高年级学生和低年级学生，辅以培训支持，但受后勤条件限制。指导过程整合了社会学习理论（SLT）和认知学徒模型（Cognitive Apprenticeship Model, CAM）：住院医师向高年级学生示范高级技能，高年级学生通过实践指导低年级学生，并通过反馈强化学习，随着独立性增强逐渐淡出指导。

这一分层级联通过研讨会和会议进行操作，旨在提升各层级的外科研究技能。RE-AIM框架用于评估结果：Reach（覆盖范围）追踪各层级参与情况；Effectiveness（有效性）测量研究产出和能力增益；Adoption（采纳度）评估各层级的可接受性；Implementation（实施）测试分层交付的可行性；Maintenance（维持）探索其在MUSS内的可持续性。活动由MUSS协调，通过双周检查清单（如出勤率、任务完成情况）记录导师-学员接触频率和讨论主题，以评估参与度和对结构化方法的依从性。互动质量通过定期反馈会议中的参与者反馈进行评估，由MUSS协调员facilitate，确保适应参与者需求并及时解决后勤挑战。反馈循环 refine 系统，假设良好实施的分层NPMP将提升学生主导的外科研究，证明可行且可接受，并建立持久的指导文化。

方法与材料

目标

本研究的主要目标是通过MUSS实施NPMP以增强学生主导的外科研究。具体目标包括：评估NPMP在马凯雷雷大学医学生中的可行性和可接受性；评估NPMP对学生外科研究产出和技能的影响；探索NPMP在MUSS内的可持续性。

研究设计

本研究采用混合方法实施研究设计，以RE-AIM框架为指导，评估NPMP在MUSS内的 rollout 和影响。前瞻性队列方法将跟踪12个月的实施过程。该协议遵循干预描述与复制模板（TIDieR）指南。

研究地点与人群

NPMP将在乌干达坎帕拉的马凯雷雷大学健康科学学院（MakCHS）实施。MakCHS是东非领先的医学培训机构，附属穆拉戈国家转诊医院，为外科研究提供丰富的临床环境。研究将利用MUSS（MakCHS内已成立的学生组织）作为实施平台。研究人群包括MakCHS注册的1-5年级医学生，重点关注对外科研究感兴趣者。MakCHS约有1500名医学生（包括住院医师年资），使120名参与者的目标样本量在该人群内可行。这包括 preclinical（1-2年级）和 clinical（3-5年级）学生，反映NPMP的分层结构：低年级学员（1-5年级）和高年级导师（3-5年级，已完成外科轮转或有研究经验）。穆拉戈医院的住院医师将作为上层导师指导高年级学生。

选择标准与样本量

研究将纳入MakCHS1-5年级医学生，愿意参与NPMP12个月，无论既往研究经验；以及穆拉戈医院住院医师，有兴趣指导且能参加月度会议，所有参与者承诺至少出席80% scheduled 活动（如研讨会和会议）。排除标准包括因学业或个人冲突（如期末考试、搬迁）无法全程参与者；住院医师因临床轮转或其他义务不可用者；既往在MakCHS或其他地方有类似结构化研究指导计划经验者将被排除，以更好评估拟议NPMP的具体影响，避免既往结构化指导经验的混淆。

样本量为120名参与者，根据MUSS的指导模型构建：15名住院医师作为上层导师，30名高年级医学生（3-5年级，每名住院医师指导2名高年级生），75名低年级医学生（1-5年级，每对住院医师的高年级生 pair 指导5名低年级生，基于同一临床病例）。该样本量使用G*Power 3.1计算，以检测研究产出从10%增至25%（25% increase）， power 80%，α=0.05。起始样本量为98人，但增加至120人以 buffer 20% dropout（因学业 workload 和疲劳），这在教育研究中属标准。10%的基线研究产出率是马凯雷雷大学医学生当前产出的估计，反映了因有限指导和资源导致的研究参与挑战。研究产出将通过病例报告 production、提交和发表数量以及 survey 测量能力增益。定性部分将 purposefully 选择25名参与者（5名住院医师、10名高年级生、10名低年级生）以捕捉多样指导经验。

Convenience sampling 将通过公告（电子邮件、传单、WhatsApp）招募MUSS和非MUSS成员，共享链接提交表单，优先可及性和兴趣；高年级导师将从该池中 purposefully 选择，基于既往研究经验（如出版物）或完成外科轮转；低年级学员将以先到先得方式 enrolled， balanced 年级代表性；不符合高年级申请资格者经同意后可担任低年级导师角色。住院医师将通过外科系招募， targeting 有兴趣教学者，使用 snowball sampling 达到目标数。

研究过程

研究遵循12个月的结构化时间线，分为干预前、实施和干预后阶段，以评估NPMP impact。

干预前调查

在基线（第0月），所有120名招募参与者——15名住院医师、30名高年级医学生（3-5年级）、75名低年级医学生（1-5年级）——将完成干预前调查。该调查通过纸质或Google Forms进行，使用经过验证的研究自我效能量表（Research Self-Efficacy Scale）评估基线研究能力（如方法学、批判性评价），包括Likert scale 项目以 gauge 对指导和外科研究兴趣的初始认知。尽管该量表未在乌干达背景下 specifically 验证，但它是评估研究能力的 widely 认可工具。还将收集人口统计学数据（如年级和性别）和既往研究经验。调查耗时约20-30分钟，响应安全存储于Excel spreadsheet 供分析。

实施策略

从第1至12月，NPMP将以分层结构 rollout。住院医师将参加 initial 2天培训研讨会，内容为指导和病例报告写作，由经验丰富的 facilitators 领导，随后通过月度2小时会议指导2名高年级学生。高年级学生将 concurrently 接受研究技能培训（如文献回顾、数据分析），每对指导5名低年级学生，通过双周1小时研讨会和基于穆拉戈医院临床病例的病例报告项目。活动由MUSS协调， fidelity 通过双周检查清单（如出勤率、任务完成）跟踪，记录导师-学员接触频率和讨论主题，以评估参与度和对结构化方法的 adherence。互动质量通过定期反馈会议中的参与者反馈 gauged，由MUSS协调员 facilitate，确保适应参与者需求并及时解决后勤挑战。反馈会话 refine 过程，确保适应参与者需求。

干预后调查

在第12月，所有参与者将完成干预后调查， mirroring 干预前工具，评估研究能力变化、指导满意度（Likert 项目）和感知NPMP impact。额外开放式问题将探索经验和挑战。病例报告产出（完成、提交、发表）将由协调员记录。调查耗时20-30分钟后，将对25名 purposefully 选择参与者（5名住院医师、10名高年级生、10名低年级生）进行半结构化访谈，以 probe 可行性、可接受性和可持续性。这些访谈预计持续约30-45分钟 each，将被录音并转录供定性分析。

研究结果

主要结果（可行性和可接受性）和次要结果（有效性、采纳度、可持续性）源于RE-AIM框架，测量细节如表1所述。

数据管理与分析

定量数据将从招募日志（Reach）、干预前后调查（Effectiveness, Adoption）和实施检查清单/日志（Implementation）收集，以评估NPMP对研究产出、能力和可行性的 impact。数据将输入安全Excel spreadsheet，清理缺失值和不一致之处，导出至R分析。缺失数据（<10%）将使用多重插补（若随机）或 list-wise deletion（若非）。描述性统计将包括：Reach（ enrolled 参与者比例相对于 eligible 学生，按年级和性别分层，95% CIs）；Effectiveness（病例报告产出和能力得分，以均值、SDs、中位数、IQRs 概括）；Adoption（评分NPMP≥4/5 on Likert scales 的百分比，按角色 subgroup 分析）；Implementation（ fidelity 指标，如研讨会举行次数，以均值、SDs、dropout 率）。

推断统计将涉及：配对t检验（或Wilcoxon signed-rank检验用于非正态数据）比较干预前后能力得分，Cohen’s d 效应大小；卡方检验评估出版物率25%增长；单样本比例检验 benchmark 可接受性（≥70%）， logistic 回归用于预测因子；单因素ANOVA（或Kruskal-Wallis）比较 fidelity 跨导师组。

定性数据源于25名参与者（5名住院医师、10名高年级生、10名低年级生）的半结构化访谈，聚焦Adoption（可接受性）、Implementation（可行性）、Maintenance（可持续性），英文转录在NVivo v.12中分析。使用Braun & Clarke六阶段主题分析，进行 reflexive thematic analysis：两名研究人员独立熟悉数据、生成初始代码、搜索主题、审查主题、定义和命名主题。编码过程中的 discrepancies 将通过共识会议解决，旨在增强解释 rigor 并达成概念一致。尽管将计算 inter-rater reliability 统计（目标Cohen’s κ ≥0.8）用于初始编码一致性，但主要焦点将是主题发展的迭代和解释过程，确保对可行性、可接受性和可持续性的 nuanced 理解。主题将突出可接受性因素（如“NPMP价值”、“动机”）、可行性问题（如“资源充足性”、“后勤挑战”）、可持续性方面（如“机构支持”、“导师 succession”），为定量发现提供深度。

统计假设 presume 正态性用于参数检验，通过Q-Q图验证；定性结果依赖于参与者诚实性，通过匿名和 rapport-building 保障。潜在偏倚，如 convenience sampling 导致的 self-selection，以及排除有既往结构化指导经验学生，将被 noted 并在最终报告中 acknowledged 为局限性，进行敏感性分析（如排除 dropouts）以测试发现稳健性。该混合方法 approach 将确保NPMP结果的全面评估，平衡统计 rigor 与情境 insights。

讨论

乌干达等中低收入国家的医学生在参与外科研究时面临显著障碍，包括有限指导、不足资源以及缺乏结构化机会，尤其是在马凯雷雷大学等机构。拟议的NPMP创新性地整合了分层指导模型——住院医师指导高年级学生，后者指导低年级学生——利用近 peer 的 relatability 和住院医师的专业知识应对这些情境挑战。该 approach 建立在近 peer 指导成功提升研究产出的证据基础上，如既往研究报道会议海报和出版物数量增长超100%。通过利用马凯雷雷大学外科学会（MUSS）内现有学生和住院医师能力，我们旨在创建一个支持性框架，培养研究技能，克服指导 gap，增强学生对外科知识的贡献， potentially 改善本地医疗解决方案。

超越即时技能发展，我们的模型通过赋能学生作为教育中的主动参与者，促进可持续的研究文化。让高年级学生担任导师不仅构建其领导力，还确保未来导师的 pipeline，增强在MUSS内的可扩展性和渗透性。本研究可能间接提升马凯雷雷毕业生对住院医师项目的竞争力（研究经验日益受重视），同时 fostering 协作学术环境。NPMP的成功实施将提供一个可行的、学生主导的框架，可复制于其他资源有限环境，为更大规模试验奠定基础以评估其长期 impact 于研究生产力和专业成长。通过增加外科研究产出，我们旨在强化乌干达的循证实践，贡献于全球医学教育目标并 addressing 研究参与中的 disparities。

NPMP的分层结构还应对实际障碍，如负担过重的教职，通过将指导责任重新分配 across 现有人力资源。其低资源设计——依赖于研讨会和病例报告而非广泛资金——增强其全球类似背景下的适应性。若有效，该干预可能改变东非学生研究参与的叙事，与更广泛努力 alignment 以制度化指导，如马凯雷雷既往调查所强调。我们的发现将为将研究培训嵌入医学课程提供蓝图， potentially 影响MakCHS及以外的政策，同时提供数据以 refine 资源有限环境下的指导策略。超越即时技能发展，我们的模型通过赋能学生作为教育中的主动参与者，促进可持续的研究文化。本协议中对可持续性的评估聚焦于评估项目在MUSS内长期嵌入的能力，为未来纵向研究跟踪其持续 impact 奠定基础。

我们预期挑战，如因学业和临床需求导致的 scheduling 冲突，将通过提供灵活研讨会时间（如夜晚、周末）和虚拟选项（若可行）来 mitigate。高年级学生或住院医师对指导角色的抵抗（可能因时间约束）将通过激励措施 addressing，如病例报告上的共同作者身份、MUSS的正式认可、参与证书以及技能发展研讨会（增强其简历和未来职业前景）。因 workload 疲劳导致的 attrition 风险将通过维持样本量中20% dropout buffer 并提供通过反馈会话的持续支持来 minimize。该阈值与 widely 引用的“20%规则”一致，该规则指出，随访丢失达20% rarely 引入严重偏倚，而>20%可能 downgrade 研究证据强度。因此，该 allowance 提供了保守且方法学合理的 margin，以 safeguard 12个月随访期内的研究有效性。伦理问题，如参与压力，将通过自愿同意和益处的清晰沟通管理，确保参与者自主权和福祉贯穿研究。NPMP旨在增加外科研究产出、提升技能并在MUSS内建立可持续的指导文化。尽管12个月实施期对于观察 published 病例报告的显著增长可能有限，但我们的主要焦点是在此时限内提升 quality 病例报告的 production 和 submission 并发展核心研究能力， fostering 未来出版物的基础。研究局限性将包括缺乏对照组和潜在选择偏倚；然而，该实施研究将旨在建立可扩展模型而非证明直接因果关系。

结论

分层近 peer 指导模型利用住院医师和高年级学生，专为马凯雷雷大学资源有限背景设计，可能显著增强医学生的外科研究产出、技能和参与度。通过应对关键障碍如有限指导、不足资源和缺乏结构化机会，该 approach 在马凯雷雷大学外科学会（MUSS）内可能更可持续且可行， fostering 持久的研究文化。这些发现可能为改善乌干达的循证实践铺平道路，值得进一步研究其可扩展性和长期 impact across 类似设置。

缩写

MakCHS, Makerere University College of Health Sciences; MUSS, Makerere University Surgery Society; NPMP, Near-Peer Mentorship Program; RE-AIM, Reach, Effectiveness, Adoption, Implementation, Maintenance; SLT, Social Learning Theory; CAM, Cognitive Apprenticeship Model.

伦理批准与参与同意

本协议已获穆拉戈医院研究与伦理委员会批准（协议批准号MHREC 2931）。书面知情同意将在招募前从所有参与者获取，强调其自愿参与和随时退出权利而无 penalty。为确保保密性，所有收集数据将使用唯一参与者代码 de-identified，敏感信息存储于仅研究团队可访问的密码保护文件。与指导关系相关的讨论将以保密且尊重的方式进行，明确 emphasis on fostering 支持性环境并通过清晰沟通渠道和明确选择退出机制管理任何感知权力失衡。

作者贡献

所有作者对报告工作做出 significant 贡献，无论是在概念、研究设计还是所有这些领域；参与起草、修订或批判性审阅文章；给予最终批准版本以发布；同意文章提交的期刊；并同意对工作所有方面负责。

披露

作者声明无竞争利益。

数据共享声明

数据材料将在合理请求下从通讯作者（Ivaan Pitua）处可及，经机构批准。发现将通过MUSS会议、简报和媒体传播给学生、教职员工和利益相关者，以及通过同行评审出版物和会议给科学界。