单次与多次时间戳标记对血培养污染率影响的比较研究

《Antimicrobial Stewardship & Healthcare Epidemiology》：Comparing contamination rates in paired blood culture sets with a single-time stamp vs multiple-time stamps

　　本刊推荐：为解决血培养(BC)不规范采样导致的污染问题，研究团队开展了一项回顾性分析，比较单次时间戳(STS)与多次时间戳(MTS)标记的配对血培养组中共生菌的检出率。结果显示，STS组两套培养均呈阳性的比例(28.1%)高于MTS组(18.5%)，虽未达统计学显著性(P=.11)，但提示单部位采样可能增加误判为真实菌血症的风险，凸显了优化采样流程对精准医疗的重要性。

　　

在医院的急诊科，当医生怀疑患者可能存在严重的细菌感染时，抽取血液进行培养（血培养，Blood Culture, BC）是一项至关重要的诊断步骤。然而，这项看似简单的操作背后却隐藏着一个不容忽视的问题——血培养污染。所谓污染，是指在采血过程中，皮肤表面或环境中的常见细菌（即共生菌，Commensal Organisms）被无意中引入血培养瓶，导致培养结果呈阳性。这种“假警报”可能会引发一系列连锁反应：患者被误诊为菌血症，从而接受不必要的抗生素治疗，延长住院时间，增加医疗费用，甚至加剧细菌耐药性的产生。

为什么会出现污染？现行的专业指南明确建议，为成人进行血培养时，应分别从两个不同的静脉穿刺部位采集血液，每个部位抽取20-30毫升血液，平均分配到需氧和厌氧培养瓶中，即总共两套血培养（总计40-60毫升）。这两套血培养的理想采集方式应是顺序进行的，并且最好有短暂的时间间隔，以确保它们真正代表了独立的采样。但在繁忙的临床实践中，尤其是在急诊科这种高压环境下，医护人员为了节省时间，有时可能会从一个新建立的静脉留置管（Peripheral Intravenous Catheter, IV）中一次性抽取足量血液，然后同时注入两套血培养瓶。这种做法在电子病历（Electronic Medical Record, EMR）中会留下一个相同的采集时间记录，即“单次时间戳”（Single-Time Stamp, STS）。与之相对，如果严格按照指南从两个独立部位分次采血，在电子病历中通常会记录下两个不同的时间，即“多次时间戳”（Multiple-Time Stamps, MTS），且间隔通常在一小时内。

罗伯特·伍德·约翰逊大学医院的临床医生们敏锐地观察到，在急诊科，那些拥有相同时间戳的血培养组，更频繁地出现两套培养均生长出共生菌的情况，而这些患者本身患有真实菌血症的可能性很低。他们由此产生了一个科学假设：单次时间戳很可能标志着采血过程是“单部位采样”（即一次穿刺服务两套培养瓶），而多次时间戳则更可能代表“多部位采样”（即两次独立的穿刺）。单部位采样可能会因为皮肤消毒不彻底或穿刺点污染，导致同源污染物同时污染两套培养瓶，从而大大增加将污染误判为真实感染的风险。

为了验证这一假设，由Abhilasha Borad博士领衔的研究团队在《Antimicrobial Stewardship & Healthcare Epidemiology》期刊上发表了一项回顾性研究，旨在系统比较STS与MTS血培养组中共生菌的检出模式，探讨采血方式对血培养污染判读的潜在影响。

为了回答上述问题，研究人员主要采用了回顾性队列分析的研究方法。他们调取了其所在650张床位的学术三级医疗中心在2022年6月1日至2023年11月15日期间的所有成人患者配对血培养数据。研究的关键技术方法包括：1）利用临床微生物学和医院数据库进行数据挖掘；2）根据电子病历中的采集时间记录，将配对血培养组分类为STS（时间戳完全相同）和MTS（时间戳不同但间隔在一小时内）两组；3）严格依据预定义的共生菌列表（见表1）来判定血培养阳性结果是否为可能的污染；4）主要观察指标是两组中“仅检出共生菌”的配对血培养组里，出现“两套培养均为阳性”情况的比例；5）数据分析还区分了急诊科和非急诊科住院病房（包括重症监护室和普通病房）等不同采集地点的影响。

结果

所有科室的综合结果

研究共评估了5,296对血培养组，其中STS组有4,411对，MTS组有885对。在所有血培养组中，共有343对（占总数6.5%）至少有一套培养瓶检出了共生菌（即可能的污染）。在这343对可能的污染案例中，STS组有278对，MTS组有65对。深入分析发现，在STS组的278对中，有78对（占STS组可能污染案例的28.1%）出现了两套培养均为阳性的情况；而在MTS组的65对中，仅有12对（占18.5%）出现两套均为阳性。虽然这一差异在统计学上未达到显著性水平（P = .11），但其数值趋势清晰表明，STS组两套培养均被污染的风险相对更高。

急诊科与非急诊科住院病房的细分结果

为了探究不同临床环境的影响，研究人员将数据按采集地点进行了细分。在急诊科采集的样本中，STS组两套培养均为阳性的比例（28.5%）同样高于MTS组（18.8%），P值为.17。在非急诊科的住院病房（如ICU和普通病房）中，STS组两套均为阳性的比例（26.3%）也高于MTS组（17.6%），尽管由于样本量较小，此处的P值未达到显著性（P = .46）。这些结果在不同地点均呈现出一致的趋势，增强了研究发现的稳健性。

讨论与结论

本研究通过分析大规模临床数据发现，当两套血培养在一小时内采集时，与拥有多次时间戳（MTS）的样本相比，拥有单次时间戳（STS）的样本中，两套培养均检出共生菌（即可能指示污染）的比例更高。尽管这一差异在本次研究中未达到统计学显著性（可能受样本量等因素影响），但其临床意义不容小觑。

这一发现扩展了关于血培养单部位与多部位采样技术的现有认知。此前已有研究指出急诊科存在从同一部位采集多套血培养的问题。本研究则进一步提示，多部位采样（通常对应MTS）可能有助于降低两套血培养同时被污染的概率。这是因为如果污染事件是独立的（例如源于两个不同的、分别消毒的穿刺点），那么两套培养同时被同种污染物污染的可能性较低；而单部位采样（通常对应STS）则可能因单次穿刺点的污染，导致同源污染物同时污染两套培养瓶，从而更容易出现“两套均阳性”的结果。在临床实践中，当两套血培养均生长出相同的共生菌时，临床医生往往会更倾向于将其判断为真实菌血症，进而可能导致不必要的抗生素使用和住院时间延长。

本研究也存在一些局限性。最主要的局限在于，研究者通过电子病历中的时间戳来推断采血方式（单部位 vs. 多部位），这并非直接观察，可能存在误分类偏倚。例如，偶尔可能有两名医护人员恰好在同一时刻从不同部位成功采血并记录了相同时间戳。此外，研究未对患者是否确实存在共生菌引起的真实菌血症进行最终裁定，也未控制采血人员的经验差异等因素。样本来源于单一中心也可能限制结果的普适性。

尽管如此，本研究的重要价值在于它强调了优化血培养采样技术和完善电子病历文档记录的必要性。它警示临床工作者，看似微小的操作细节——如是否从独立部位采血并准确记录时间——可能对诊断准确性和患者安全产生深远影响。研究团队建议，应加强对护理人员和抽血技师关于规范采样和准确记录重要性的培训。同时，与信息技术部门合作，在电子病历系统中设置“提示”或优化记录流程，例如强制要求记录采血部位或避免相同时间戳的录入，可能是未来改善血培养质量、减少误诊的有效策略。

总之，Borad等人的这项研究为抗菌药物管理（Antimicrobial Stewardship）和医疗流行病学实践提供了一个生动的案例，说明严格遵守血培养采样指南、注重操作细节以及完善电子病历文档，是提升感染性疾病诊断精准性、避免过度治疗、保障患者安全的重要环节。