SGLT-2抑制剂相关正常血糖性酮症酸中毒的围术期管理：国际指南的系统回顾与临床实践建议

　　本刊推荐：针对SGLT-2抑制剂在围术期引发正常血糖性酮症酸中毒（EDKA）的风险问题，研究人员系统评估了全球9份指南的围术期管理策略。研究发现指南间存在显著差异，术前停药时间（1-4天）、酮体监测频率及术后重启标准均未统一。该研究强调了基于药物半衰期和病理生理机制制定标准化流程的必要性，对预防EDKA具有重要临床意义。

　　

随着钠-葡萄糖协同转运蛋白2（Sodium-Glucose Linked Transporter 2, SGLT-2）抑制剂在2型糖尿病、心力衰竭和慢性肾病治疗中的广泛应用，其引发的正常血糖性酮症酸中毒（Euglycemic Diabetic Ketoacidosis, EDKA）已成为围术期管理的重大挑战。EDKA是一种罕见但可能致命的并发症，患者表现为代谢性酸中毒和血酮升高（>3 mmol/L），但血糖正常或接近正常，极易被漏诊。外科手术的生理应激、术前禁食及SGLT-2抑制剂的药理作用共同促发了这一现象。尽管美国食品药品监督管理局（FDA）和欧洲药品管理局已报告221例相关病例，全球范围内针对围术期管理的指南仍存在显著差异，导致临床实践混乱。为此，来自英国利兹总医院的James H.J. Selbie等学者系统回顾了国际指南，旨在整合推荐意见并基于病理生理机制提出标准化管理策略，该研究发表于《Arthroplasty Today》。

研究团队通过检索PubMed数据库（2010–2024年），使用“围术期”“SGLT-2抑制剂”和“正常血糖性酮症酸中毒”等主题词，筛选出9份来自英国、美国、澳大利亚、新西兰和欧洲的指南。重点分析了术前停药时间、酮体监测方案、术后重启药物条件及急诊手术管理建议，并评估了推荐意见的证据基础。

结果

指南间推荐差异显著

9份指南对术前停药时间的建议从1天至4天不等：1份建议仅术日停药（Association of Anaesthetists of Great Britain and Northern Ireland, 2015），2份建议1天（Centre for Perioperative Care, 2021等），1份建议2天（ADS-ANZCA, 2022），4份建议至少3天（美国糖尿病协会、FDA等）。其中，ertugliflozin因半衰期较长（17小时），FDA和美国糖尿病协会推荐术前停药4天，其他SGLT-2抑制剂（半衰期10-14小时）建议停药3天。

酮体监测策略缺乏细节

5份指南提及酮体监测，但仅ADS-ANZCA指南提出具体方案：术中每小时、术后每2小时监测血酮，直至恢复完全经口进食。其他指南仅建议“考虑监测”或每日监测，无详细频率要求。

术后重启标准共识度高

3份指南（包括欧洲药品管理局和Centre for Perioperative Care）明确建议：仅在血酮恢复正常且患者恢复经口进食后重启SGLT-2抑制剂。其余指南未提供具体建议。

急诊手术管理存在空白

仅3份指南涉及急诊手术管理，均建议立即停药，但仅ADS-ANZCA指南推荐将患者收治至具备EDKA处理能力的病房，并咨询内分泌与重症监护专家。

证据等级普遍较低

仅欧洲心脏病学会指南采用推荐分级系统，其建议被评为IIb类（证据/意见支持有用性）、C级（基于专家共识和小规模研究）。其他指南均未明确说明证据来源，多基于药物半衰期和临床经验。

讨论与结论

本研究揭示了国际指南在SGLT-2抑制剂围术期管理中的显著不一致性，尤其是术前停药时间和酮体监测频率。这种差异反映了对EDKA病理生理机制理解的不足：手术应激增加胰岛素抵抗和酮体生成；SGLT-2抑制剂降低血糖并促进脂解；术前禁食进一步加剧酮症。此外，药物半衰期（10-20小时）和受体结合持久性（可达10天）支持至少3天的术前停药时间，肾功能不全患者需更长时间。

基于研究结果，作者提出标准化管理框架：

1. 1.

   所有SGLT-2抑制剂（ertugliflozin需4天）术前停药3天；

2. 2.

   住院期间每日监测血酮，术后监测至血酮正常且恢复经口进食；

3. 3.

   仅在血酮正常且饮食恢复后重启药物；

4. 4.

   急诊手术患者立即停药并收治至监护病房。

该研究的意义在于首次系统整合了全球指南的异同，强调了基于药理机制和临床证据的统一管理流程的必要性，为预防围术期EDKA提供了实践指导，尤其对关节置换等择期手术患者具有重要价值。未来需进一步开展前瞻性研究验证这些建议的临床效果。