原发性肝外皮下包虫病的临床挑战与诊疗策略：两例罕见病例报道及系统性文献回顾

　　本文综述两例罕见的原发性皮下包虫病（一例肺泡型AE，一例囊型CE），强调其在软组织病变鉴别诊断中的重要性。作者通过系统性文献回顾（PRISMA指南）总结119例皮下CE的临床特征，指出影像学（超声/MRI）与血清学（ELISA/Western blot）联合应用是关键诊断手段，并强调术前确诊对避免术中播散及选择个体化治疗（如阿苯达唑ABZ长期疗法或手术联合原头节杀灭剂）的核心意义。

　　

Abstract

肺泡型和囊型包虫病（AE和CE）是由多房棘球绦虫（Echinococcus multilocularis）和细粒棘球绦虫（Echinococcus granulosus）幼虫引起的寄生虫人兽共患病，主要累及肝脏。原发性肝外皮下定位罕见且诊断困难。本文报道两例原发性皮下包虫病（一例位于额部的AE，一例位于腹壁的CE），并进行了相关主题的最大规模文献综述。额部AE为全球首次报道。两例均未实现术前诊断，但根据包虫病类型（AE或CE）采取特异性措施对预防寄生虫播散和复发至关重要。基于病例经验，长期阿苯达唑（ABZ）治疗可作为手术策略的二线替代方案。包虫病应纳入全身任何部位软组织病变的鉴别诊断。

Author summary

包虫病临床表现多样，诊断困难，尤其在原发性肝外定位时，特异性血清学可能无贡献，影像学特征不典型。但术前诊断对实施病原体特异性措施、降低治疗失败和术中播散风险至关重要。本文通过一例肺泡型和一例囊型包虫病病例及文献综述，聚焦皮下组织原发性包虫病，描述感染机制、临床表现、影像学特征、血清学价值及管理策略。多数报道病例为CE，而本文首次报道了原发性皮下AE。

Introduction

AE和CE是分别由多房棘球绦虫和细粒棘球绦虫幼虫引起的人兽共患病。CE呈世界性分布，AE较罕见且限于北半球，但流行病学数据显示发病率增加。两种疾病由带科寄生虫引起，具有不同传播周期和临床表现，但均缓慢进展于肝脏这一常见原发感染部位。CE病变为囊性、边界清晰，外周层为宿主纤维炎症反应形成的 adventitial 层；AE病变为浸润性异质性病灶，周围有强烈肉芽肿和纤维宿主反应。

本文描述两例罕见原发性皮下包虫病：一例影响额部的AE，一例位于腹壁的CE。AE面部定位为首次报道。两例均未在手术探查前考虑诊断，未采取预防寄生虫播散和复发的特异性措施。CE推荐术前使用ABZ联合原头节杀灭剂保护术野；AE若可完全切除寄生虫组织则手术，术后ABZ治疗两年。目前无术前启用ABZ的精确推荐，但多数专家中心术前1-6个月启动。

Case 1

53岁男性，居住于法国东部AE流行区，因快速增大的疼痛性非炎症性额部病变就诊（Fig 1A）。既往多次手术切除脂肪瘤，临床考虑额部脂肪瘤，故未行超声检查直接手术切除。首次病理检查描述中央坏死和栅栏状组织细胞，符合类风湿结节。术后病变再次快速增大，需二次病理意见：支持包虫感染，因存在PAS染色显示的层状膜勾勒的微囊结构。微囊浸润肌层，周围有肉芽肿炎症反应（Fig 1E–1F）。

法国包虫病参考中心专家会诊：间接血凝（IHA，抗原：细粒棘球绦虫）和多房棘球绦虫ELISA（Em2+和Em18）阳性（IHA滴度320，Em2+指数2.97；Em18指数>8.00）。免疫印迹（LDBioDiagnostic）显示多房棘球绦虫特异性条带模式。此外，泛包虫组织PCR（Roelfsema等方案）和靶向12S rRNA基因的多房棘球绦虫特异性PCR（Georges等方案）均阳性。

多学科决策药物治疗，启用ABZ 200 mg每日两次。为搜索其他AE定位，行胸腹盆CT、脑腹部MRI和FDG-PET。无肝脏或脑原发病变；但除额部病灶周围高代谢（Fig 1C），左肺下叶实性高代谢肿块（Fig 1G–1H）。为排除肿瘤，行经壁穿刺：病理显示嗜酸性粒细胞丰富坏死物质和PAS阳性无细胞结构（层状膜）。组织多房棘球绦虫特异性PCR阳性，证实肺AE肝外定位。

ABZ治疗6个月后（ABZ-SOX血浆水平1.00–3.00 μmol/L，摄入后4小时），额部AE病变显著缩小。FDG-PET再评估显示额部和肺部病灶高代谢部分减少（SUVmax分别3.67 vs. 5.06和2.30 vs. 3.27，注射后60分钟）。ABZ治疗14个月，额部病变检查消失（Fig 1B），FDG-PET显示周围活动消失，肺病灶代谢活动显著降低。ABZ治疗33个月，末次FDG-PET评估无额部或肺部周围活动。血清学随访显示良好演变，Em18指数最后1.03（阴性阈值<0.90）。

Case 2

81岁男性，摩洛哥出生，居法国AE流行区40余年，因左肋下肿胀就诊。病变数月前开始，近期变大疼痛。一般状况未恶化，仅中度炎症综合征（CRP 20 mg/L）。初仅行胸腹盆CT：显示混合实性囊性病变66x50x70 mm，壁不规则含弓形钙化，造影后外周强化。病变发展于左前腹肌壁，延伸至左肋下区域朝向腹部脂肪，似浸润左膈前部（Fig 2A和2D）。无其他病变。

最初假设肉瘤伴坏死部分，故局麻下手术探查。术中发现约4 cm腔含多个小囊，怀疑包虫病。行部分囊肿切除，未穿刺未注射原头节杀灭剂，部分囊周区域用甲醛清洁后切除。无术中过敏反应。

病理描述囊腔含无细胞元素（层状膜）（Fig 2B），无 identifiable 原头节或生发层。厚肉芽肿反应包围腔（Fig 2C）。法国参考中心专家咨询：组织泛包虫PCR（Roelfsema方案）阳性，细粒棘球绦虫（G1/G2/G3）12S rRNA特异性PCR（Stefani?方案）阳性，多房棘球绦虫特异性PCR（Georges方案）阴性。包虫病血清学阳性：IHA（抗原细粒棘球绦虫）、细粒棘球绦虫ELISA和免疫印迹显示细粒棘球绦虫条带模式。所有元素支持原发性皮下CE诊断。不典型影像模式（壁不规则和周围炎症反应）可能由囊裂隙化解释，导致患者近期症状；此炎症反应也可解释CT周围假浸润表现。

考虑患者年龄和完全切除需大手术，多学科决策药物治疗，启用ABZ 200 mg每日两次（专家中心协议避免直接毒性）。尽管CE通常推荐400 mg每日两次，本中心偏好较低剂量启用药学治疗随访，首次治疗后第三周，允许剂量调整。此剂量因 optimal ABZ-SOX 血浆水平长期维持。术后随访中出现皮肤瘘管化和两次皮肤超级感染无微生物分离，需抗生素治疗。ABZ启用的6个月后CT随访病变缩小（53x23 mm）但瘘管持续。ABZ治疗24个月临床放射评估确认良好演变：瘘管关闭，MRI显示病变进一步缩小（48x12 mm）。囊肿T1和T2加权序列低信号，无可见子囊，提示无活动。末次CT评估ABZ治疗36个月，病变更小钙化增加提示良好结局（Fig 2E）。

Methods

Ethics statement

两病例纳入国家包虫病参考中心数据库，符合欧洲通用数据保护条例（GDPR）和法国法规（CNIL声明903306 v1）。患者书面同意医疗数据使用。

2024年12月系?统文献搜索原发性肝外皮下软组织包虫病病例。审查按PRISMA指南报告。Medline搜索无日期限制，字符串："Echinococcosis" AND "subcutaneous"；"Echinococcosis" AND "muscular"。

原发性肝外包虫病病变定义为无任何当前或过去肝脏受累（因肝脏是吞食寄生虫卵后门静脉传播通常首先影响器官）且无直接延伸至邻近器官。远处病变存在可接受，因考虑同时血行传播。然后基于纳入标准（皮下软组织包虫病；英语或法语研究；病例报告、系列或综述）和排除标准（原发性肝外病变定义不符合上述；搜索原发肝定位的腹部影像未进行或未报告；深肌如腰肌和膈肌受累因不对应皮下软组织）选择文章。

从病例报告提取数据包括人口统计学（年龄、性别、国家）、临床特征（包虫病史、病变部位、大小、持续时间、疑似感染途径包括可能接种）、影像特征、血清学和分子测试结果、治疗和结局。

Results

除本文病例1，无其他原发性肝外皮下AE病例识别。关于CE，102出版物（含本病例）符合纳入/排除标准（90病例报告和12病例系列）（Fig 3）。S1表呈现119例原发性皮下软组织CE患者特征。多数报告于土耳其（n=37; 36.3%）和欧洲（n=27; 26.4%）。

本综述中，61报道病例女性（51.3%）。中位年龄40岁（IQR, 27–60）。多数皮下囊性病变位于下肢（n=64; 53.8%），特别近端（大腿或臀区；n=54; 45.4%）。其他囊性定位于上肢（n=19; 16.0%）、颈面部（n=11; 9.2%）、胸壁（n=9; 7.6%）、椎旁（n=8; 6.7%）和腹壁（n=8; 6.7%）。囊肿多发性六例（5.0%），初始并发症报道七患者（3血管或神经压缩，2破裂，2皮肤瘘管化；5.9%）。经皮接种机制建议三患者（2.5%）：1创伤后，1刺伤，1昆虫叮咬。无患者有其他远处包虫病病变。

放射探查报道108病例（90.8%），主要超声（n=69; 63.9%）和MRI（n=60; 55.6%）。CT报道31病例（28.7%）。多数囊肿影像描述多房（n=61/95; 64.2%），34因此单房，含七 detached intracystic 膜（7.4%）。造影后外周强化（MRI或CT）描述17患者，仅三（17.6%）有初始并发症病变。

至少一血清学工具使用提及82患者（68.9%），技术指定65患者（54.6%）。报道时，血清学测试阳性46患者（56.1%）。血清学技术组合18报道病例（27.7%），最常用技术IHA（40/65; 61.5%）和ELISA（29/65; 44.6%）。Western blot使用指定八患者（12.3%）。分子生物学工具使用罕见报道（2/119; 1.7%）。

治疗策略启用后，随访报道85患者（71.4%）。中位随访时间12月（IQR, 10–24）。多数这些病例经历手术（n=83; 97.6%）和接受苯并咪唑治疗（n=68; 80.0%）。经皮治疗描述一患者（1.2%）。关于结局，79患者无残留囊性病变（92.9%）。囊肿大小改进二患者（1单独药物治疗，1非根治手术；2.4%）。四患者复发或治疗失败（1单独药物治疗，1术中介囊破裂，2无 obvious 风险因子；4.7%）。

Discussion

软组织包虫病占所有包虫病约0.5至5%，主要继发于肝脏定位。原发性皮下软组织包虫病罕见，涉及多数报道病例大腿或臀区CE。此外，原发性肝外皮下AE和面部皮下AE定位以前未报道。德国同事最近报道极罕见原发性AE定位面部但涉及腮腺。

原发性皮下软组织CE和AE的病理生理机制不清。直接接种假设考虑。实验数据表明小鼠皮下多房棘球绦虫 oncosphere 接种导致慢性感染。但自然人类感染中， embryophores 需胆汁作用释放感染性 oncospheres。皮下组织中，乳酸可能有利此关键步骤但假设仍争议。本综述中，多数患者无 prior 皮肤破损，所以此污染直接接种假设可能但非主导。系统传播主要假设因此最 probable。

关于AE，本综述识别十例皮肤受累但无符合原发性皮下定位定义。然而，我们 thought 简要描述它们有趣。多数（n=6）涉及腹壁。我们按 presumed 病理生理机制分四类：

从原发肝脏病变连续进展（4例）：最常见病理生理机制。皮下AE位于腹壁，导致从原发肝脏AE病变连续进展因瘘管或 via 镰状韧带。

从肝外转移AE定位连续进展（2例）：Keutgens A等描述严重原发性肝外AE涉及L4和L5椎骨关联附近椎旁软组织大浸润，连续入侵。也有肺AE焦点。有趣，患者75岁男性来自比利时，也患严重酒精性肝硬化。根据我们经验，肝过滤器分流从门体吻合或淋巴循环假设可解释肝外血行传播。事实上，我们组也报道一例原发性椎骨AE于 documented 门静脉高压相关酒精性肝硬化患者。最近，Schmidt-Hellereau K等报道德国79岁男性类似观察。

从原发AE肝脏病变血行传播：Scheuring等2003报道首例。患者55岁女性，呈现右股皮肤和皮下组织触痛结节硬结。无瘘管或股骨受累证据。组织病理检查显示典型AE病变，多房棘球绦虫PCR确认。有晚期原发肝脏AE病变关联骨转移（下胸椎和左第三趾）。

其他病理生理机制（3例）：两额外腹壁皮下AE病例报告建议不同且特别异常机制。29岁男性呈现二外部复发腹壁瘘和脓肿无关腹腔。组织病理检查显示AE典型病变。互补调查允许发现原发肝脏AE病变。因患者提及3年前遭受 blunt 腹部创伤，皮肤感染可能由 metacestode 播种从原发肝脏病变至连续腹壁引起。另一例58岁日本患者发展皮下肿瘤于右侧腹部，十三年前右部分肝切除为AE后。第三例，胸壁肺泡包虫病病变出现于 dormouse 咬伤 site，13年过 between 皮肤症状 onset 和诊断多房棘球绦虫感染，涉及肝和皮下定位。作者假设经咬伤直接接种，但系统传播优先植入创伤 site 因局部炎症出现更生物 plausible 解释。

浅表软组织肿块鉴别诊断包括脓肿、皮脂囊肿、脂肪瘤、结核、疝、肉瘤、足菌肿、滑膜囊肿、坏死软组织肿瘤和其他寄生虫结节（如盘尾丝虫病、恶丝虫病）。原发性皮下AE或CE应 consider 鉴别诊断，特别居住或曾居住流行区患者。

CE评估中，超声是一线影像模态，因允许详细评估囊肿内容，提供囊肿活动洞察，和指导临床管理。MRI是有价值替代，特别因其操作者独立，允许专家中心图像审查当需要，和其能力评估病变太深位置为允许充分超声可视化。CT，较少效分析囊肿内容，有更有限角色，主要贡献包虫病分类于 heavily 钙化囊肿情况，如CE5。这由病例2很好说明，为其仅CT进行。CE诊断未实现在无其他影像模态。MRIs仅进行作为术后随访部分。

为皮下软组织CE，外观类似肝病变，伴多房病变（等价CE2或CE3b）或单房病变（等价CE1），有时伴膜分离（等价CE3a）。然而，造影剂注射后外周强化，有时报道即使无并发症，罕见报道于肝病变和可能引起怀疑。

AE，MRI是影像模态选择，因允许识别T2加权高信号微囊，高度提示此寄生虫病。诊断更挑战用超声，通常显示浸润性和异质性回声团块伴不规则边界、中央坏死区域、和可能 scattered 钙化。CT可能显示浸润病变伴微钙化和无造影后强化。

尽管血清学测试有较低敏感性于肝外受累，它们使用仍有价值支持临床和/或放射推测。血清学测试进行 a posteriori 于两我们病例和高度阳性。本综述中，血清学测试阳性不一致和血清学技术使用高度 variable。Western blot 罕见使用，尽管它是最敏感测试。根据文献，ELISA和血凝应关联Western blot因它的高敏感性。细针穿刺活检分子生物学代表另一有用工具获得诊断前治疗决策。它必须进行 under albendazole 治疗。

建立包虫病术前诊断为异常定位 crucial 选择最好治疗。完全手术切除于活动病变情况是最佳 documented 治疗。手术应进行 under ABZ 预防和，为CE，原头节杀灭剂应使用保护术野从囊液 spillage 可能含原头节。本综述中，皮下软组织CE出现有 favourable 预后，仅四作者报道失败或复发。然而，这些预后数据可能低估，因中位随访长度太短排除晚期复发，和可能有治疗失败 under-reporting。

我们系列2病例，单独药物治疗选择，如其他病例描述。事实上，ABZ-SOX 有优秀扩散于皮下组织。为CE，若手术非选项，单独药物治疗或甚至经皮治疗，可能 consider，但仅作为二线治疗在无可靠数据它们的功效。多学科方法推荐评估所有治疗选项，理想 within specialized 专家中心。

关于皮下AE治疗管理数据从文献甚至更有限。AE病变浸润性质可能导致初始偏好药物选项伴苯并咪唑治疗。这能帮助避免手术风险，可能致残，有 significant 功能影响和不总是治愈。它是我们选择选项为病例1，伴优秀结果。长期ABZ治疗有效性伴皮肤AE病变回归已经报道于两病例。若手术 consider，很 important 进行彻底放射学研究精确确定受累程度，特别在深平面。

原发性肝外CE和AE定位不常见和可能 underdiagnosed 或 mis-diagnosed。在法国，国家AE注册表 FrancEchino 数据指示 prevalence 2% 为原发性肝外AE，和更近期德国系列报道 prevalence 1.3%。2016年，应 Agence Santé Publique France 请求，法国CE观察站启动由国家包虫病参考中心（NRC-E）。多数103患者纳入2016和2023间是移民从地中海盆地。十四 percent 呈现原发性肝外CE定位于器官其他比肺。不像AE报道数据，原发性肝外形式比例 previously documented，是相对更高和 highlights 需要提高临床医生意识对这些不典型CE形式。

此文献综述有某些限制。文献搜索策略中，仅术语? Echinococcosis ?使用；同义词如“hydatid”和“alveococcosis”未包括，可能导致不完全检索相关病例。此外，使用Medline作为唯一数据库和语言限制应用也可能贡献非穷尽文献搜索。原发性肝外包虫病定义无标准化，特别关于远处（非肝）病变应包括或排除。若 such 病变不考虑，病例1将不符合定义。尽管无纵向随访阻止确定哪病变出现首先，这些病变 likely 分享相同病理生理机制系统传播。文献综述中，无病例伴远处肝外受累识别。此场景可能罕见于囊性包虫病，或 such 病例可能未捕获因搜索策略限制。

Conclusion

尽管肝脏受累是AE和CE最常见定位，不典型定位也能观察如这两例原发性皮下AE和CE所示。术前诊断必须获得选择最好治疗选项和应用推荐措施避免 spillage、复发和并发症。无论为AE或CE，诊断主要依赖影像，MRI和超声分别最效模态。血清学能是有用诊断工具。在无诊断确认由非侵入方法，引导活检为组织病理检查和分子分析可能有益。它必须进行 under albendazole 治疗。因此，两包虫病应 keep in mind 为软组织病变鉴别诊断于任何身体部分。