非严重男性因素与低获卵数患者中早期补救ICSI与传统ICSI的有效性与安全性对比研究

　　本研究深入探讨了在非严重男性因素（non-severe male factor）与低获卵数（poor oocyte yield）人群中，早期补救卵胞浆内单精子注射（R-ICSI）与传统ICSI的胚胎发育及临床结局。结果显示，尽管R-ICSI组多原核（MPN）率显著较高，但两组在成熟卵（MII）、正常受精（2PN）、优质胚胎（D3 good quality embryo）、囊胚形成及妊娠结局方面均无显著差异，表明早期R-ICSI是安全有效的补救策略。

　　

引言

尽管辅助生殖技术（ART）不断进步，常规体外受精（C-IVF）的受精率可达70%–80%，但仍有5%–20%的周期发生完全受精失败（TFF），导致无可用胚胎移植。TFF的发生与男性因素尤其是精子异常有关，但精子计数、活力和形态并不能完全预测精卵相互作用。卵胞浆内单精子注射（ICSI）能显著降低TFF风险，但其在非男性因素病例中的应用仍存争议。研究表明，获卵数少于5枚的患者在C-IVF后TFF风险较高。因此，对于非严重男性因素且获卵数少的患者，选择最佳受精方式至关重要。

材料与方法

本研究为回顾性队列分析，纳入2014年2月至2023年12月在西北妇女儿童医院进行的604个传统ICSI周期和116个早期R-ICSI周期。所有患者均为首次ART周期，获卵数为3–5枚，男方精子参数正常或轻度异常（处理后精液样本中至少有200万条渐进性活动精子）。TFF定义为所有成熟卵母细胞均未出现第二极体；近TFF定义为少于1/3成熟卵母细胞出现第二极体（第二极体率<33.33%），近TFF病例被排除。传统ICSI组作为对照组，早期R-ICSI组作为实验组。

卵巢刺激方案包括GnRH激动剂长方案、短方案和拮抗剂方案，使用重组FSH或尿源性FSH和/或人绝经期促性腺激素，每日剂量100–450 IU。C-IVF在取卵后2–2.5小时进行，每个卵母细胞与约40,000条精子共孵育。短时受精后，4.5–5小时脱颗粒细胞，5–6小时观察第二极体释放。若无第二极体（TFF），立即对仅有一个极体的卵母细胞行R-ICSI。正常受精在授精后18–19小时通过观察两个原核（2PN）和第二极体排出确认。胚胎评分基于已发表标准：D3优质胚胎为I级和II级，D3可用胚胎为I、II和III级。

黄体支持采用三种方法：阴道用黄体酮凝胶（90 mg q.d）、阴道用黄体酮软胶囊（0.2 g t.i.d）或肌注黄体酮（60 mg q.d），同时口服地屈孕酮（10 mg t.i.d），持续至妊娠10周。胚胎移植在超声引导下进行。妊娠定义为移植12天后β-HCG>50 mIU/ml，临床妊娠为早孕期超声见宫内孕囊，持续妊娠为临床妊娠持续至少12周，活产为孕周>24周活婴分娩。

结果

一般特征

共分析720个周期（传统ICSI 604，早期R-ICSI 116）。两组在女方年龄、男方年龄、BMI、基础FSH、基础E₂、不孕时间、总Gn剂量、刺激时间、获卵数和移植胚胎数方面均无显著差异。

胚胎发育

传统ICSI与早期R-ICSI组的MII率（86.75% vs 85.09%；p=0.329）和2PN率（71.82% vs 72.02%；p=0.934）无显著差异。传统ICSI后的多原核（MPN）率为1.02%，显著低于早期R-ICSI组的6.33%（p<0.001）。两组在D3优质胚胎率（51.80% vs 49.67%；p=0.499）、D3可用胚胎率（82.28% vs 78.38%；p=0.112）和囊胚形成率（65.15% vs 68.69%；p=0.494）方面均无显著差异。

临床结局

早期R-ICSI后的无可移植胚胎取消周期率为8.94%，与传统ICSI组的12.93%无显著差异。两组在妊娠率（55.45% vs 50.50%；p=0.357）、临床妊娠率（52.00% vs 46.53%；p=0.312）、持续妊娠率（44.91% vs 39.60%；p=0.324）和活产率（42.73% vs 37.62%；p=0.339）方面均无显著差异。

按获卵率分组的胚胎发育与临床结局

对于获卵率（ORR）≥100%的患者，传统ICSI组的MII率显著低于早期R-ICSI组（86.62% vs 92.66%；p=0.025），但2PN率、D3优质胚胎率、D3可用胚胎率及各项妊娠结局无显著差异。对于低ORR患者，传统ICSI组的MII率显著更高（87.34% vs 77.33%；p<0.001），但2PN率显著更低（75.31% vs 84.82%；p=0.004）。两组在D3胚胎质量和妊娠结局方面无显著差异，但传统ICSI组的临床妊娠率和持续妊娠率有高于早期R-ICSI组的趋势（差异超10%），可能因样本量小未达统计学意义。

讨论

本研究显示，对于非严重男性因素且低获卵数患者，早期R-ICSI可获得与传统ICSI相当的结局。因此，C-IVF可作为此类患者的首选辅助生殖技术。低获卵数患者行C-IVF时TFF风险较高，但早期R-ICSI（授精后5–6小时实施）能有效补救并减少卵母细胞老化影响。尽管R-ICSI组MPN率较高，但未对胚胎质量和妊娠结局产生显著负面影响。

获卵率低可能源于取卵操作，反复冲洗可能损伤卵母细胞影响胚胎发育。本研究按ORR分组发现，低ORR患者中传统ICSI组的MII率更高，但2PN率更低，可能与卵母细胞核质成熟不同步有关。尽管传统ICSI组临床妊娠和持续妊娠率有更高趋势，但未达显著差异，可能因R-ICSI样本量小。卵母细胞质量是影响胚胎发育的关键，但未成熟卵比例不影响成熟姐妹卵的结局。

本研究存在回顾性设计、样本量有限、潜在偏倚和无法计算累积活产率等局限性。但结果为临床提供了有价值参考，表明早期R-ICSI是安全有效的补救措施。

结论

尽管早期R-ICSI的多原核（MPN）率较高，但其在非严重男性因素和低获卵数患者中能获得与传统ICSI相当的胚胎发育和临床结局。鉴于数据有限，需进一步积累数据以获得更可靠结论。