髂动脉钙化评分≥37预测TASC D型主髂动脉疾病心血管与肢体预后的临床价值

　　本研究前瞻性评估髂动脉钙化评分（ICS）对TASC II D型主髂动脉闭塞性疾病患者预后的预测价值。发现ICS≥37是MACE（aHR 2.30）和主要截肢（aHR 7.52）的独立预测因子，60个月时显著降低无截肢生存率（74.5% vs 97.8%）和总体生存率（54.6% vs 77.0%），支持将ICS整合为术前风险分层和个性化术后监测的病变特异性工具。

　　

引言

广泛的下肢动脉钙化使血运重建复杂化，并与不良结局（包括肢体丧失和心血管事件）相关。在主髂动脉TASC II D型病变中尤其缺乏标准化的评分系统。本研究旨在评估基于计算机断层扫描（CT）的髂动脉钙化评分（ICS）在预测严重主髂动脉疾病患者主要不良肢体事件（MALE）、心血管事件（MACE）和全因死亡率方面的预后价值。

冠状动脉钙化（CAC）评分已成为冠心病风险分层的基石，有强有力的证据支持其超越传统风险因素的增量预后价值。在外周动脉疾病（PAD）中，广泛的主髂动脉闭塞性疾病（经典分类为TASC II D型主髂动脉病变）提出了独特的挑战。虽然开放手术仍是金标准，但血管内和杂交方法在具有高合并症的患者中显示出可比较的中期通畅率（5年时85%）和较低的围手术期风险。

下肢动脉钙化（LLAC）在主髂动脉疾病中的病理生理涉及内膜和中膜层，具有不同的临床意义。内膜钙化经典地与动脉粥样硬化和炎症过程相关，主要见于具有传统风险因素（如吸烟、高脂血症）的患者；而中膜钙化是系统调控的，与糖尿病、慢性肾病（CKD）和衰老相关的动脉顺应性降低有关，加剧血流动力学损害和肢体缺血。

在髂动脉中，钙化主要位于动脉粥样硬化斑块的内膜，但在有代谢合并症的患者中中膜钙化共存，放大了心血管风险。这种双重钙化模式反映了在股动脉和胫动脉中的发现，其中中膜钙化与晚期缺血严重程度和肢体相关发病率强烈相关。

新兴证据表明，对LLAC进行评分可以优化PAD管理。在PAD人群中的研究将升高的钙化评分与肢体相关事件（包括主要截肢）以及心血管事件（包括全因死亡率）相关联。尽管LLAC与血运重建结局和截肢风险临床相关，但缺乏标准化量化。当前方法范围从定性视觉评分如外周动脉钙化评分系统（PACSS）到适应的Agatston方案，在研究和临床应用中创造了异质性。此外，尽管其复杂性和临床相关性，目前对于TASC II D型主髂动脉病变尚无经过验证的钙化评分系统。

材料与方法

患者选择

一项前瞻性队列研究（2013-2024年）纳入了180名接受选择性主髂动脉血运重建的连续患者。所有患者均选自一家三级医院和一家社区医院，且患有主髂动脉TASC II D型病变，排除了主髂动脉瘤性疾病患者。手术方式（开放手术与血管内手术）由患者和外科医生共同决定，考虑了外科医生和机构的经验及偏好。

进行了事后分析，仅包括接受了术前计算机断层扫描（CT）的患者。在最初的180名患者中，只有109名有术前CT并被纳入最终分析。在基线合并症中，纳入和排除患者之间唯一具有统计学显著差异的是纳入队列中吸烟 prevalence 更高（95.4% vs. 85.9%, p = 0.024）。

患者的 demographic 和临床概况——包括心血管风险因素以及手术和病变特异性信息——通过审查其医疗记录获得，包括是否进行了CT扫描的数据。关于病变类型的更多信息在其他地方描述。患者在手术后最初30天内以及随后的长期随访期间（包括在门诊进行定期临床和血流动力学评估）接受评估。本研究遵循加强外科队列研究报告（STROCSS）2019指南的框架。

当地伦理委员会批准了研究方案，并遵循了赫尔辛基宣言。患者知情同意得到相应处理，所有数据处理都是匿名的（协议编号246-18）。它尊重欧洲联盟通用数据保护条例（GDPR）。

定义与结局

检索到的数据按照血管外科学会用于下肢缺血的报告标准进行登记。Rutherford慢性缺血分类用于对慢性下肢缺血的症状和严重程度进行分类。

主要结局是长期MACE，定义为复合结局，包括心肌梗死（MI）、急性心力衰竭（AHF）和全因死亡率。MALE被描述为再干预的复合结局，包括因主要辅助通畅、次级通畅而进行的再干预、血运重建动脉节段的主要截肢以及无干预的闭塞。

影像学参数

髂动脉钙化由两名独立操作者使用经过验证的基于CT的半定量评分系统进行量化，该系统评估三个 distinct 特征：形态学、周向受累范围和钙化长度。使用骨窗设置（宽度3077 HU；水平570 HU）的5 mm层厚轴向CT图像由经验丰富的血管外科医生进行分析，并且使用对比剂注射前获取的非对比CT切片进行量化。每个髂动脉节段（双侧髂总动脉和髂外动脉）分别评分。形态学评分从0到3，0表示无钙化，1代表≤1 mm的薄线性钙化（“蛋壳”型），2对应>1 mm且具有凸缘的厚线性钙化，3表示>2 mm且具有凸腔缘的庞大钙化。周向和长度受累各评分从0到4，基于百分比受累（0 = 无；1 = 1%–25%；2 = 26%–50%；3 = 51%–75%；4 = 76%–100%）。记录每个节段的最高值。每位患者的最终评分通过将四个髂动脉节段的评分相加计算得出。

统计分析

使用在线临床研究样本量计算器计算生存检验的样本量，统计功效（β）为80%，显著性水平为0.05。样本量（95名患者）基于组间预期心血管事件风险比（HR）为2，以及随访结束时预计80%的无事件生存率进行估算。

使用SPSS进行统计分析。连续变量使用直方图和偏度评估正态性。正态分布变量以均值±标准差（SD）报告，组间比较使用独立样本t检验。非正态分布连续变量以中位数和四分位距（IQR）报告，并使用Mann-Whitney U检验进行比较。分类变量以频率和百分比呈现，并使用卡方检验或Fisher精确检验进行比较。

为了便于解释和临床适用性，使用视觉分箱而非受试者工作特征（ROC）分析对髂动脉钙化评分（ICS）进行二分化。基于观察到的数据分布和临床推理，选择了36.5的阈值，对应于组间事件率（MACE）对比最显著的点。然后使用该分界点将患者分为低（≤36）和高（≥37）ICS组进行进一步分析。

进行Kaplan-Meier生存分析以评估时间事件结局，包括MACE、MALE和全因死亡率。使用对数秩检验比较组间生存曲线。

使用对数秩估计量检验ICS对时间依赖变量的影响。使用向后逐步回归方法进行多变量Cox回归分析，以寻找长期MACE和全因死亡率的独立预测因子。应用向后逐步回归方法，并纳入p < 0.20的变量。

所有统计检验均为双侧；p值<0.05被认为具有统计学显著性。

结果

人群数据

该队列包括109名患者，中位随访时间为67（IQR 56.2–77.8）个月。按ICS（≤36 vs. ≥37）分层呈现患者的基线特征，分别有55名和54名患者。大多数患者为男性（95.4%），组间分布相似（92.7% vs. 98.1%；p = 0.363）。尽管两组在大多数合并症上没有显著差异，但钙化评分较高（≥37）的患者显示出高血压趋势（77.8% vs. 61.8%；p = 0.070），并且慢性肾病（13.0% vs. 5.5%；p = 0.175）和慢性心力衰竭（CHF）（13.0% vs. 5.5%；p = 0.175）的 prevalence 更高，尽管未达到统计学显著性。

值得注意的是，Rutherford分类的分布观察到显著差异（p = 0.035），晚期阶段（V和VI）在较高钙化评分组中更常见。总体而言，约75%的队列呈现慢性肢体威胁性缺血（CLTI）。

大多数手术是开放手术（64.2%），其次是血管内手术（26.6%）和杂交手术（9.2%），ICS组间无显著差异（p = 0.103）。平均术前踝肱指数（ABI）为0.30 ± 0.120，ICS≤36组（0.31 ± 0.133）略高于ICS≥37组（0.29 ± 0.107；p = 0.065）。

根据ICS的30天结局

总结了30天结局。ABI的平均变化为0.43 ± 0.235（ICS≤36组为0.48 ± 0.241 vs ICS≥37组为0.37 ± 0.218；p = 0.167）。尽管两组在Rutherford慢性缺血分类上均显示临床改善（Δ = -2.6 ± 1.41），但钙化评分较低的患者表现出显著更大的平均改善（Δ = -2.9 ± 1.10 vs. -2.4 ± 1.61, p = 0.013）。中位重症监护室（ICU）停留时间为2天（IQR 0–3），组间无显著差异（p = 0.710）。中位病房停留时间为7天（IQR 4–17.75），组间也相似（p = 0.131）。

急性肾损伤（AKI）的总体发生率为11.9%（10.9% vs. 13.0%；p = 0.765）。非心脏手术后心肌损伤（MINS）的发生率为17.4%（16.4% vs. 18.5%；p = 0.645），MALE为22.0%（16.4% vs. 27.8%；p = 0.150），MACE为10.1%（12.7% vs. 7.4%；p = 0.357），全因死亡率为5.5%（7.3% vs. 3.7%；p = 0.679）。

根据ICS的1年结局

显示了1年结局。假体感染发生在5.5%的患者中，组间分布相等（5.5% vs. 5.5%；p = 0.981）。ICS较高（≥37）的患者经历MALE的发生率显著高于评分较低者（48.1% vs. 27.3%, p = 0.024）。尽管在高ICS组中观察到更高的MACE和全因死亡率（24.1% vs. 16.4% 和 20.4% vs. 12.7%），但这些差异不具有统计学显著性（p = 0.316 和 p = 0.283）。

MACE和主要下肢截肢的多变量分析预测因子

呈现了MACE和主要下肢截肢（MLLA）的Cox比例风险回归分析结果。

对于MACE，未经调整的分析显示，CKD（HR 2.708, 95% CI 1.478–4.962, p < 0.001）、CHF（HR 3.485, 95% CI 1.954–6.215, p < 0.001）和ICS≥37（HR 2.310, 95% CI 1.256–4.250, p = 0.007）是显著的预测因子。调整后，CHF（调整后HR 2.604, 95% CI 1.147–5.908, p = 0.022）和钙化评分≥37（调整后HR 2.296, 95% CI 1.246–4.229, p = 0.008）仍然与增加的MACE风险独立相关。

对于MALE，CHF是一个显著的预测因子（调整后HR 2.116, 95% CI 1.105–4.052, p = 0.024），而钙化评分在调整后的模型中未达到统计学显著性。

对于MLLA，ICS≥37在未经调整（HR 7.521, 95% CI 1.693–33.409; p = 0.008）和调整后的模型（aHR 7.521, 95% CI 1.693–33.409; p = 0.008）中均与风险增加强烈相关。

连续钙化评分变量对MACE（aHR 1.035, 95% CI 1.005–1.066; p = 0.021）和MLLA（aHR 1.142, 95% CI 1.030–1.260; p = 0.011）也显著。

生存分析

肢体相关结局

Kaplan-Meier分析显示，钙化评分≥37的患者无截肢生存率显著低于≤36的患者（对数秩 p = 0.002），60个月时率分别为74.5% vs. 97.8%。MALE在≥37组中呈更高趋势（50.8% vs. 62.5% 生存率；p = 0.139），而原发/继发通畅率显示无显著差异。

心血管结局

ICS≥37的患者表现出显著更差的心血管结局，包括更高的MACE风险（对数秩 p = 0.005），60个月无MACE生存率分别为47.3% 对比 ≤36组的73.4%，以及更高的全因死亡率风险（对数秩 p = 0.013），60个月生存率分别为54.6% 对比 77.0%。值得注意的是，AHF仅发生在≥37组中，该组60个月无AHF生存率为87.7% 对比 ≤36组的100%（p = 0.015）。急性心肌损伤（AMI）率显示无显著差异。

讨论

本研究证明，标准化的ICS≥37可被视为接受血运重建的TASC D型主髂动脉疾病患者1年和中期不良肢体和心血管结局的预后标志物。然而，钙化负荷似乎不显著影响短期生存和围手术期并发症。升高的钙化负荷与随时间推移MACE风险增加2.3倍和主要下肢截肢风险惊人地增加7.5倍独立相关。阈值效应在纵向结局中尤其明显，ICS评分≥37的患者表现出显著降低的无截肢生存率（60个月时74.5% vs. 97.8%）和心血管事件无生存率（47.3% vs. 73.4%）。值得注意的是，钙化负荷与晚期基线缺血严重程度相关并减弱了Rutherford分类的临床改善，强调了其作为解剖复杂性和功能恢复预测因子的双重作用。

较高钙化评分与更晚期Rutherford阶段（5和6）相关的发现与先前确定动脉钙化与肢体缺血严重程度之间存在联系的研究一致。在一项116名患者的研究中，即使调整了心血管风险因素和闭塞性疾病程度后，增加的Rutherford类别也与较高的钙化评分独立相关。类似地，另一项研究表明，Rutherford 5-6期患者的髂动脉钙化评分显著高于轻度缺血（1-2期）患者。Huang等人也报告，更晚期Fontaine分期的患者往往具有显著更高的钙化评分，进一步支持了钙化负荷与临床严重程度之间的关联。这些发现强化了钙化评分在评估下肢缺血中的预后意义。

在30天随访时，钙化评分较高的队列显示血运重建后Rutherford分类改善减弱，其他肢体相关结局或不良心血管事件无显著差异。这些结果与Megale等人的部分结果一致，他们也报告主动脉钙化评分与30天死亡率（p = 0.679）、通畅率（p = 0.167）或技术成功（p = 0.103）之间无显著关联。然而，与我们的发现相反，Megale等人观察到在30天内需要截肢（5,767.6 vs. 805.3; p = 0.02）或接受后续血运重建（3,686.8 vs. 645.2; p = 0.008）的患者钙化评分显著更高。这些比较表明，虽然钙化负荷可能影响早期临床恢复，但其与短期主要事件的关联仍然不一致。

虽然未发现手术偏好差异（p = 0.103），但这可能反映了中心特定策略而非钙化的技术无关性。我们队列的高开放手术率（64.2%）可能掩盖了这种关系，因为旁路移植术可能规避钙化相关挑战。虽然Megale等人也未发现任何统计学差异，但Kang等人在一项124名患者的队列中报告，广泛胫动脉钙化患者的膝下血管成形术技术成功率（71.1%）显著低于最小（95.3%）或中度钙化（91.7%）患者（p = 0.001），广泛钙化成为技术失败的独立预测因子（p = 0.014）。

在本研究中，高钙化评分与低钙化评分患者之间，无论是短期（30天）还是长期随访（长达60个月），原发或继发通畅率均未观察到显著差异，这可能反映了我们的高开放手术率（64.2%），但与Megale等人的发现一致，他们包括接受开放和血管内技术的患者，也报告钙化评分与任何时间点的通畅率无显著关联。然而，一项更侧重于解剖学的研究，包括733条接受药物涂层球囊（DCB）血管成形术治疗股腘新生病变的肢体，证明双侧钙化≥5 cm [外周动脉钙化评分系统（PACSS）4]的股腘病变具有显著较低的1年原发通畅率（82.6%；p < 0.001），PACSS 4成为再狭窄的独立预测因子（HR 1.82; 95% CI 1.15–2.87; p = 0.010），表明钙化的模式和范围可能在DCB血运重建的长期耐久性中扮演相关角色。

关于截肢，本研究数据显示出强烈的关联，钙化评分≥37的患者主要截肢无生存率显著较低（60个月时74.5% vs. 97.8%；对数秩 p = 0.002），与先前将广泛钙化与更差肢体结局联系起来的研究一致，尽管一些过高的比率可能反映了我队列的严重缺血严重程度。例如，Huang等人报告，最高钙化评分四分位数的患者截肢风险增加2.88倍（95% CI 1.18–12.72; p = 0.03），而Kang等人发现，广泛胫骨钙化患者的2年无截肢生存率显著较低（广泛钙化：58.9% vs. 最小钙化：79.0% vs. 中度钙化：95.3%；p < 0.001），广泛钙化是独立预测因子（HR 9.90; 95% CI 2.05–47.75; p = 0.004）。类似地，Dong等人将胫动脉环形钙化确定为非计划截肢的独立预测因子（HR 3.74; 95% CI 1.71–8.19; p = 0.001），强化了钙化模式的重要性。

就MALE而言，在1年时，钙化评分较高的患者发生率显著更高（48.1% vs. 27.3%; p = 0.024），尽管这种关联在调整后的分析中未保持显著。这些结果可能反映了主要截肢随时间推移的持续显著性，而原发/继发通畅率缺乏持续差异可能稀释了调整后模型中复合MALE结局的统计学显著性。这表明，通过ICS测量的钙化，其最强的预后影响在于不可逆的肢体丧失，而非主髂动脉人群中依赖于血运重建的终点，并且由于远端血管疾病未系统性地纳入分析，ICS可能作为包括下肢在内的整体系统性动脉钙化负荷的反映。这一趋势得到Megale等人发现的支持，其中较高的膝下钙化评分与30天（679.4 vs. 158.9; p = 0.019）和1年（910.1 vs. 12.3; p = 0.002）的MALE相关。

在本队列中，ICS较高（≥37）的患者随时间推移经历了显著更差的心血管结局。5年时，高钙化组的无MACE生存率显著低于低评分组（47.3% vs. 73.4%；对数秩 p = 0.005），全因死亡率也更高（54.6% vs. 77.0%；对数秩 p = 0.013）。值得注意的是，急性心力衰竭（AHF）仅发生在高钙化组，60个月无心力衰竭生存率分别为87.7% vs. 低钙化组的100%（p = 0.015）。尽管组间急性心肌损伤率无显著差异，与AHF和全因死亡率相反，多变量分析证实，钙化评分≥37仍然是MACE的独立预测因子（调整后HR 2.30, 95% CI 1.25–4.23; p = 0.008），即使在调整合并症后也是如此。这些发现强调了动脉钙化对该人群长期心血管发病率和死亡率的预后价值。在Huang等人发表的研究中，最高钙化评分四分位数的患者死亡风险比最低四分位数增加5.16倍（95% CI 1.13–21.61, p = 0.04）。类似地，胫动脉环形钙化已被确定为全因死亡率的稳健预测因子（HR = 3.19），并且小腿或股腘动脉的完全环形钙化独立预测了10年死亡率。Kang等人也报告，最低钙化评分组的无MACE生存率显著更高（p = 0.028）。最近，Megale等人在72名患者和88例下肢血运重建中报告，手术肢体的钙化评分在30天内和6个月内死亡的患者中更高（6571 vs. 2590.6; p = 0.026）和（5227.8 vs. 2335.3; p = 0.036）。此外，在84名患者的队列中，较高ICS的患者左心室射血分数显著较低，两者呈中度负相关（r = -0.54; p < 0.0001）。这些数据共同强化了动脉钙化作为该患者群体系统性心血管风险标志物的预后价值。

如上所述，几项研究已证明，外周动脉钙化评分，包括髂动脉和股动脉的评分，与症状性患者中PAD严重程度增加和更差的心血管结局相关，并且本研究中ICS被证明通过分层接受复杂主髂动脉疾病血运重建患者的长期心血管和肢体相关风险而具有独立的预后价值，表明它可能作为系统性动脉粥样硬化的全局标志物。可能作为整体系统性动脉钙化负荷的反映。然而，将这些钙化评分用作无症状和跛行人群的分层和预防工具仍然探索不足。未来的前瞻性研究可以关注髂动脉钙化评分对这些患者群体早期风险分层和心血管预防的潜在价值，类似于冠状动脉钙化评分在初级预防环境中已经确立的作用。

结论

本研究引入ICS作为一种病变特异性工具，能够对接受复杂主髂动脉疾病血运重建患者的长期心血管和肢体相关风险进行分层。ICS展示了超越围手术期结局的独立预后价值，突出了其对长期临床决策的相关性。通过以标准化方式量化动脉钙化，该评分增强了术前风险评估，为手术规划提供信息，并支持个体化监测策略。需要进一步的前瞻性队列研究来确认这些发现在更广泛人群中的可重复性和普遍性，并探索ICS指导的干预措施对临床结局的影响。