双重忽视下的双重生命：尼日利亚东北部孕妇蛇咬伤六年回顾性研究及其对母婴健康的影响

　　本综述深入探讨了尼日利亚东北部孕妇蛇咬伤这一被严重忽视的公共卫生问题。研究通过六年回顾性数据，揭示了该人群在社会经济边缘化、医疗资源匮乏及缺乏针对性干预下的独特脆弱性。文章重点分析了临床特征（如阴道出血、抗蛇毒血清使用）、管理挑战（如传统治疗师就诊延迟）及母婴结局，强调了将蛇咬伤教育纳入产前保健、制定妊娠特异性临床协议及加强监测系统的紧迫性。

　　

1 引言

蛇咬伤中毒是一个严重但未被充分认识的公共卫生问题，尤其在亚洲、撒哈拉以南非洲和拉丁美洲部分地区的农村和服务不足社区，其死亡率和发病率很高。世界卫生组织（WHO）已将其列为被忽视的热带病（Neglected Tropical Disease, NTD），并设定了到2030年将相关死亡和残疾减半的目标。然而，许多地区，特别是撒哈拉以南非洲，在有效管理这一状况方面仍面临重大挑战。

在尼日利亚，情况类似。2019年的一项研究估计，该国每年发生43,049例蛇咬伤病例，导致1,927人死亡和2,368例截肢。最脆弱的人群是农民、牧民及其农村家庭，他们的 incapacitation 导致农业生产力下降和经济损失。医疗基础设施不足，尤其是在农村地区，导致难以获得及时有效的抗蛇毒血清（antivenom）。

在包括尼日利亚东北部在内的许多蛇咬伤高发地区，男性因从事户外农业活动而受到不成比例的影响。最近的流行病学数据也强调了儿童和青少年的巨大负担。重要的是，孕妇和育龄妇女也因拾柴、农耕和取水等环境和职业活动而面临蛇咬伤风险增加。

患有蛇咬伤中毒的孕妇被认为是双重忽视的，因为她们处于多重脆弱性的交叉点，包括社会经济边缘化、医疗保健获取不足以及缺乏有针对性的公共卫生干预措施，所有这些都可能损害母婴健康。怀孕期间发生的生理和免疫学变化可以显著改变身体对外部应激源的反应，使孕妇更容易出现蛇咬伤后的并发症。这些变化也可能影响毒液的代谢和病理生理效应，导致孕妇出现潜在严重和多方面的并发症。

尽管存在这些担忧，但关于孕妇蛇咬伤的表现、管理和结局的文献存在巨大空白，特别是在尼日利亚东北部等资源匮乏地区。因此，本研究旨在利用回顾性数据，调查2019年至2024年六年间尼日利亚东北部孕妇蛇咬伤的表现、管理和结局，特别关注资源匮乏环境下面临的独特挑战。

2 材料与方法

2.1 研究背景

一项回顾性观察性研究在尼日利亚东北部贡贝州卡尔通戈的蛇咬伤治疗与研究医院（Snakebite Treatment and Research Hospital, SBTRH）进行。该医院是同类医院中患者数量最多的，每年约有2,500名蛇咬伤患者前来就诊，患者来自贡贝州、邻近各州，甚至邻国。SBTRH致力于蛇咬伤中毒的临床管理、研究、培训和公众宣传活动，以减轻该地区蛇咬伤发病率和死亡率的影响。

2.2 患者纳入标准

对六年（2019-2024年）的患者记录进行了审查，以确定在此期间就诊的所有孕妇患者。在识别出相关的患者档案后，使用开源数字平台Kobo Toolbox创建了一个结构化的数字调查表，系统收集四个关键领域的数据：患者人口统计学（年龄、性别、来源州、教育水平、种族、职业）、临床特征（体重指数、入院时血压）、蛇咬伤相关细节（咬伤日期、咬伤地点、到达医院所需时间、咬伤解剖部位、传统药物使用情况、所涉蛇种、抗蛇毒血清剂量、所需输血次数、蛇咬伤后最终结局）以及妊娠特异性特征（孕次、入院时孕周、阴道出血、妊娠结局）。蛇种识别主要在患者就诊时确定。超过50%的病例中，患者带来了死蛇，从而能够准确识别。当蛇不可用时，使用急诊单元展示的常见物种照片辅助识别。无法识别蛇的病例记录为“未识别”。

2.3 分析

使用Kobo Toolbox收集数据后，将数据集导出为CSV文件。使用R软件（版本4.3.1）进行数据清理和分析。采用描述性统计总结患者特征。进行了额外分析以探索感兴趣变量之间的潜在关联。具体而言，使用Wilcoxon秩和检验比较了寻求传统治疗的患者与未寻求传统治疗的患者在医院到达时间上的差异，以及经历阴道出血的患者在孕次上的差异。

2.4 伦理批准

伦理批准来自贡贝州医院服务管理委员会研究与伦理委员会，参考编号GS/HSMB/RES/S/05/VOL.75。

3 结果

2019年至2024年间，共有77名孕妇因蛇咬伤到SBTRH就诊。病例数每年不同，2024年记录病例数最多（n=18，占所有病例的23%），2022年最少（n=6，8%）。孕妇蛇咬伤也表现出季节性趋势。平均而言，蛇咬伤患者数量在7月（n=11，14%）和8月（n=11，14%）达到峰值，其次是3月（n=10，13%）。

就诊孕妇的中位年龄为26岁[四分位距（IQR）20-30]，大多数未完成任何水平的教育（n=70，91%）。患者的来源州和种族多样。大多数患者来自贡贝州（n=31，40%）。尽管患者群体中代表了22个独特的种族，但超过一半的患者被认为是富拉尼人（Fulani）（n=45，58%）。此外，大多数患者是家庭主妇（n=60，81%）。在报告此信息的54名患者中，临床特征在正常范围内；中位体重指数为22.6（IQR 21.0-23.6），中位血压为120/79（IQR 111/70-121/80）。

3.1 蛇咬伤特征

近三分之二的患者被地毯蝰蛇（Carpet Viper）咬伤（n=49，64%），中位到医院时间为1小时（IQR 0.21-2小时）。大多数咬伤发生在下肢（n=64，83%），主要发生在家中（n=29，38%）、患者 compound 内（n=27，35%）或农田（n=20，26%）。几乎所有患者都表现为咬伤部位或附近肿胀（n=75，97%）。所有患者都接受了至少一剂抗蛇毒血清，中位给药剂量为一剂（IQR 1-2）。在32名有输血信息的患者中，中位输血次数为两次（IQR 1-2）。所有患者在治疗后均从蛇咬伤中康复，无死亡记录。

3.2 传统医学

大多数患者（n=73，95%）在到达SBTRH之前曾向传统治疗师寻求治疗，这反映了该地区的常见做法。其中，大多数人接受了口服和外用疗法的组合（n=69，96%）。值得注意的是，咨询传统治疗师的患者的中位到医院时间（中位1小时，IQR 13分钟-2小时）比直接到SBTRH的患者（中位11分钟，IQR 4-28分钟）更长，然而，这种差异无统计学意义（p值=0.08）。

3.3 妊娠特征

患者平均处于第三次妊娠（中位孕次3，IQR 1-5）。入院时的中位孕周为22周（IQR 16-28周）。四分之一的患者入院时出现阴道出血（n=19）。在有阴道出血的患者中，中位孕次为3（IQR：1-4），而无阴道出血的患者中位孕次为3（IQR：1.5-5.5）；这种差异无统计学意义（p=0.2）。此外，大多数患者在出院时仍处于妊娠状态（n=75，97%）。在两名出院前分娩的妇女中，一名进行了自然阴道分娩，随后发生新生儿死亡，另一名进行了剖腹产，母婴均存活。

4 讨论

这项研究是撒哈拉以南非洲地区为数不多的、据我们所知规模最大的关于妊娠期蛇咬伤的回顾性调查之一，为这一研究严重不足的问题提供了宝贵的见解。它深入了解了高负担环境中被蛇咬伤中毒孕妇的人口特征、临床进展和结局，突出了护理方面的关键差距，并强调迫切需要采取有针对性的干预措施来改善母婴健康结局。

尽管妊娠期蛇咬伤在全球孕产妇健康讨论中仍然相对未被认识，但其在流行地区的发病率可能与其他已明确的产科急症相当。例如，研究报告撒哈拉以南非洲部分地区的患病率高达0.9‰（0.09%），接近全球和非洲异位妊娠的发病率（约1%-2%）。虽然异位妊娠是一种有据可查的主要威胁母亲生命的妇科急症，但妊娠期蛇咬伤同时危及母婴结局。尽管存在这种双重负担，蛇咬伤在很大程度上仍未被纳入生殖和孕产妇健康协议及研究议程。这些发现强调了将蛇咬伤纳入临床指南和研究议程的重要性，特别是在中毒风险与高孕产妇脆弱性重合的地区。这样做可以显著加强早期识别、适当管理，并最终改善受影响妇女及其未出生孩子的结局。

观察到的病例在雨季七月和八月的季节性聚集与流行地区农耕期间蛇咬伤发病率增加的模式一致。在此期间，农业地区人类活动增加，导致与蛇类栖息地的重叠更大，从而增加了人群的暴露风险。虽然这一趋势在一般流行病学研究中已被广泛报道，但其与孕妇的相关性仍未得到充分研究。然而，观察到的趋势表明，农村和农业社区的孕妇在一年中的某些时候可能面临更高的风险，特别是在农耕高峰期，农业活动的增加导致人类和蛇类栖息地之间的重叠更大。这一发现具有重要的公共卫生意义，突出了需要采取有针对性的预防策略。应优先开展关于预防措施的社区教育，例如穿戴防护鞋具、避开高风险区域和寻求及时医疗护理，尤其是在高风险月份。此外，流行地区的产前保健计划可以纳入季节性风险意识和蛇咬伤急救教育，以更好地保护这一脆弱人群。

此外，本研究中的大多数患者面临显著的社会经济劣势，91%的人缺乏正规教育，81%的人被认为是家庭主妇。这些因素通常与延迟就医行为和较差的结局相关，特别是在妊娠相关并发症和蛇咬伤中毒的背景下。值得注意的是，95%的患者在到医院之前首先向传统治疗师寻求治疗，这反映了农村地区对传统医学的文化依赖，这在蛇咬伤中毒病例中很常见。尽管咨询传统治疗师与未咨询传统治疗师的患者在医院就诊时间上的差异无统计学意义（p=0.08），但即使是微小的延迟也可能具有临床意义；缺乏统计学意义也可能反映了研究的有限样本量，不应排除潜在的临床风险。在该地区，发生蛇咬伤事件时咨询传统治疗师是常见做法，并且通常是患者在前往医院接受更明确治疗之前的第一个护理点。这种担忧在孕妇中更为严重，治疗延迟可能对母婴结局造成严重后果。在我们的研究中，与其它报告相比，中位到医院时间相对较短（咨询传统治疗师者中位1小时 vs. 直接就诊者11分钟）。鉴于只有40%的患者来自贡贝州，这一发现不能仅用地理接近性来解释。原因尚不确定，可能涉及转诊模式、交通可用性或孕妇对医院服务意识提高等因素。然而，我们的数据没有直接评估这些方面，需要进一步研究来澄清及时就诊的决定因素。尽管如此，这些发现强调了需要采取多方面的干预措施来解决文化和教育障碍。诸如让传统治疗师参与公共卫生倡议和实施针对妇女的扫盲计划等策略，可以赋能社区做出及时和知情的医疗决策，最终改善脆弱人群的健康结局。

咬伤地点和背景揭示了一个关键见解，即大多数咬伤（73%）并非发生在职业农田或丛林环境中，而是发生在家庭和家庭周边空间。这挑战了将蛇咬伤风险仅与农场、放牧或行走在丛林小路上联系起来的主流叙事，并表明即使足不出户的妇女也不能幸免。在尼日利亚北部农村，开放的 compound、茅草地板和生活区内的柴火储存区构成了日常暴露风险。地方政府应将低成本环境干预措施，如社区驱动的 compound 清洁、安全柴火储存和住房改善计划，纳入其更广泛的孕产妇和儿童健康计划。这些预防措施虽然简单，但可以显著降低咬伤的环境风险，特别是在避免户外劳动并不能确保安全的环境中。

地毯蝰蛇（Echis ocellatus）咬伤占主导地位（64%）证实了该地区中毒的预期模式，那里血毒性蛇种最为常见。确实，地毯蝰蛇仍然是该地区蛇咬伤中毒中最常见的物种，正如我们之前的工作所指出的。四分之一患者出现阴道出血在临床上令人担忧，并突出了蝰蛇科（Viperidae）中毒的血毒性。这需要在就诊时即使没有明显症状，也对产科并发症保持高度的临床怀疑。这里的一个建议是，蛇咬伤治疗中心的临床医生应将所有妊娠病例纳入常规产科会诊，并制定修改后的产科监测临床协议，包括在资源允许时进行早期超声检查和凝血分析。这些简单但有针对性的调整可以实现更早的胎儿受损检测并指导及时干预。虽然未发现孕次与出血之间存在统计学上的显著关系，但在一些病例中观察到的临床严重性强调需要对产科史和治疗时间等因素进行更详细的分析。由于数据可用性，这些变量在这项回顾性研究中未得到充分检验，代表了未来研究的重要领域。鉴于我们数据集中未报告参数的数量以及妊娠期蛇咬伤的严重后果，我们建议采取有针对性的措施来改进记录。不仅应在我们机构内，而且应在处理蛇咬伤病例的其他医院中优先考虑准确一致地记录关键人口统计和临床信息。记录实践应针对孕妇的具体情况量身定制。为了支持这一点，可以在患者档案或病例笔记中纳入一个简化的、低负担的勾选框系统，使能够捕获基本数据而不会给一线医疗保健提供者造成过度负担。此外，未来的研究应按孕周和妊娠期对患者进行分层，以评估中毒时间如何影响妊娠结局。建立包含妊娠特异性数据的集中蛇咬伤登记处将能够实现更准确和基于证据的公共卫生规划，超越从非妊娠人群得出的 generalized 假设。

本研究的母亲结局非常积极，所有77名患者均存活，97%在出院时仍处于妊娠状态。这与17年前在同一机构进行的唯一可比研究的结果一致。然而，自然分娩后的单一新生儿死亡突显了蛇咬伤结局指标中一个更广泛的差距，即胎儿和新生儿结局常常被忽视。虽然母亲结局是积极的，但本研究未捕获详细的胎儿结局，如出生体重、阿普加评分（Apgar score）、先天性异常或更长期的新生儿健康。未来的前瞻性研究应考虑通过随访机制或与孕产妇和儿童健康记录整合来进行围产期结局追踪。这两例分娩，尽管数量有限，但突出了母婴对蛇咬伤反应的变异性以及基于产科风险评估个体化管理路径的必要性。健康记录和监测系统应进行调整，以包括胎儿健康状况、新生儿状态和出院后随访的标准化记录。建议的措施包括出院后结构化产科监测以及针对中毒妊娠相关并发症（包括围产期损失）量身定制的心理社会支持服务。

虽然抗蛇毒血清仍然是蛇咬伤治疗的基石，并且所有患者都接受了给药且未观察到不良反应，但对妊娠期给药剂量的统一性仍存在担忧。值得注意的是，该环境的患者接受的是Echitab ICP多价抗蛇毒血清，这是在尼日利亚当地开发并在哥斯达黎加生产的品牌。已证明该品牌在尼日利亚背景下比PANAF-Premium更有效，这解释了我们机构较低的剂量（1-3瓶）。我们的发现与之前的研究一致，表明大多数接受Echitab治疗的患者通过单瓶给药即可康复。此外，该研究未报告任何抗蛇毒血清不良反应；然而，我们数据的回顾性性质和潜在的漏报限制了确认其不存在的能力。妊娠期改变的药代动力学，如增加的血浆容量和肾滤过，提出了关于有效性、最佳时机以及潜在剂量不足或过度暴露的重要问题。虽然本研究未观察到任何不良反应，但不能排除对胎儿发育或母亲康复的微妙或延迟后果。这里有充分的理由投资于妊娠期抗蛇毒血清使用的药代动力学和安全性研究，这将能够制定特定妊娠期的剂量建议并加强临床医生管理这一独特人群的信心。在此类证据出现之前，涉及多学科团队和密切胎儿监测的谨慎而主动的方法应指导临床决策。

关于孕妇蛇咬伤受害者在政策文件、培训课程和监测报告中的 overarching 沉默仍然令人深感不安。这项研究不仅强调了所涉及的生物学和临床挑战，而且揭示了导致不良健康结局的系统性忽视。中毒流行地区的孕妇被困在重叠的隐形领域内——医疗服务不足、社会边缘化，并且在很大程度上被排除在全球和国家卫生规划的战略干预之外。她们的故事在研究和政策中的相对缺失反映了一个更大的问题，即谁的生命在公共卫生优先事项中被认为足够重要而值得关注。蛇咬伤政策必须发展，以承认妊娠是一个独特的临床和公共卫生问题，值得 dedicated 协议、有针对性的研究资金和文化响应的社区外展策略。

这项研究虽然提供了重要的临床见解，但受到其回顾性设计的限制，该设计限制了控制混杂变量或评估中毒与产科结局之间时间关系的能力。缺乏长期母婴随访限制了对延迟并发症或发育影响的评估。此外，关于关键变量（如产科史、抗蛇毒血清给药时间和妊娠期药代动力学变化）的数据要么不可用，要么记录不一致，限制了分析的深度。中毒严重程度未正式分类，尽管有间接指标，如抗蛇毒血清瓶数和输血次数，可作为未来研究中估计病例严重程度的替代指标。虽然该研究在单一中心进行，但它治疗来自尼日利亚东北部所有州以及邻国的患者，这在一定程度上解决了关于普遍性的担忧。然而，医疗系统、文化习俗和患者人口统计方面的地区差异仍可能限制研究结果适用于其他地区或医疗环境。尽管存在这些限制，研究结果提供了一个令人信服的案例，支持进行更 robust、前瞻性和多中心的研究，为妊娠特异性协议和公共卫生响应提供信息。

确实，这项研究强调了迫切需要认识和应对尼日利亚东北部受蛇咬伤影响的孕妇的独特脆弱性。社会经济边缘化、延迟就医行为和生理易感性的交叉点创造了一个完美的风险风暴。虽然该队列中的母亲存活率值得称赞，但胎儿结局和临床并发症突显了护理提供和政策响应方面的关键差距。从这项工作中产生的建议包括将蛇咬伤教育纳入产前保健，让传统治疗师作为潜在合作者参与转诊网络（特别是为了及时将蛇咬伤患者转诊至卫生机构），制定妊娠特异性临床协议，以及加强监测系统以全面捕获流行地区的母婴结局。最终，这些干预措施必须被编织成一个更广泛的、对被忽视的热带病环境中孕产妇健康的重新构想，在那里，隐形不再是一个可接受的诊断。