综述：类风湿关节炎患者的疫苗接种更新与特别关注

　　本综述系统阐述了类风湿关节炎（RA）患者疫苗可预防疾病的负担、免疫抑制剂对疫苗免疫原性的影响及最新专家建议。重点探讨了呼吸道合胞病毒（RSV）、新冠病毒（SARS-CoV-2）、带状疱疹（HZ）等高风险感染，为临床医生制定个体化免疫策略提供循证依据（证据级别：RCT及大型队列研究）。

　　

疫苗可预防疾病在RA患者中的负担

类风湿关节炎患者因疾病本身和免疫抑制治疗面临显著感染风险。呼吸道感染是最常见的严重感染类型，肺炎链球菌、流感病毒和SARS-CoV-2是主要病原体。研究显示RA患者的肺炎发病率是普通人群的3倍，且更易发生多重微生物感染。带状疱疹的发病率高达21.95/1000人年，是普通人群的3倍。人乳头瘤病毒（HPV）持续感染导致宫颈癌风险增加（HR=1.39），而麻疹等疫情爆发时免疫抑制患者可能出现重症并发症。

疫苗免疫原性机制与挑战

疫苗通过抗原呈递细胞激活T细胞和B细胞，建立体液免疫和细胞免疫（CMI）。核酸疫苗通过脂质纳米颗粒递送mRNA，在宿主细胞内表达抗原蛋白。佐剂（如AS01、MF59）可增强免疫应答，但可能引起注射部位反应、发热等反应原性症状。研究面临三大挑战：免疫原性指标（血清保护率/血清转化率）与临床疗效的关联性不足；DMARDs对不同疫苗的影响存在异质性；缺乏RA专属研究常需借鉴其他免疫介导疾病数据。

DMARDs对疫苗免疫原性的影响

甲氨蝶呤（MTX）：显著降低流感、COVID-19疫苗的体液和细胞免疫应答。随机对照试验证实接种后暂停MTX 1-2周可改善免疫反应，且不增加疾病活动度。

利妥昔单抗：因耗竭B细胞对流感、肺炎球菌和COVID-19疫苗的体液应答抑制最显著。建议在下次给药前（>6个月）接种并延迟给药2周。

TNF抑制剂：对多数疫苗的免疫原性无显著影响，但IBD患者中可能出现应答降低。

阿巴西普：抑制T细胞共刺激，降低COVID-19和流感疫苗的体液与细胞免疫。暂停给药未显示明确获益。

JAK抑制剂：降低肺炎球菌和COVID-19疫苗应答，暂停给药可能增加疾病复发风险。对带状疱疹疫苗的细胞免疫应答尤其受影响。

IL-6/IL-1抑制剂：未发现对疫苗免疫原性的显著影响。

疾病特异性疫苗推荐

流感疫苗：推荐使用高剂量或佐剂疫苗。MTX应在接种后暂停2周。

肺炎球菌疫苗：PCV20或PCV21用于≥50岁人群，RA患者≥18岁即需接种。利妥昔单抗需 timing 给药时间。

COVID-19疫苗：免疫抑制患者需额外剂量。MTX暂停1-2周，利妥昔单抗建议接种后延迟给药。

带状疱疹疫苗：重组疫苗（Shingrix）用于≥18岁患者，反应原性较强但安全性良好。利妥昔单抗需协调给药时机。

HPV疫苗：9-26岁常规接种，27-45岁个体化决策。

RSV疫苗：≥50岁高风险人群接种，免疫抑制患者每2年加强的可行性待研究。

麻疹疫苗：活疫苗需谨慎，免疫抑制患者建议暂停DMARDs四周再接种。

结论与展望

RA患者的疫苗接种需平衡感染风险与治疗影响。MTX短期暂停和利妥昔单抗给药时机调整是优化应答的关键策略。未来需开展RSV疫苗在DMARD使用者中的实效研究，建立标准化免疫原性评估体系，并通过真实世界数据验证临床保护效果。ACIP和ACR指南的持续更新为临床实践提供动态参考。