前列腺癌患者HoLEP术中及术后出血风险增加：一项多中心比较性队列研究

　　本综述系统评估了HoLEP（钬激光前列腺剜除术）在前列腺癌（PCa）患者中的出血风险，通过与匹配对照组的比较，发现PCa患者术中出血、输血及术后血块滞留风险显著增高（p<0.05），尤其术前已知PCa及接受抗凝（anticoagulant）治疗者风险叠加。研究强调术者需预见PCa相关血管增生（increased vascularity）并优化围手术期管理。

　　

1 引言

钬激光前列腺剜除术（Holmium Laser Enucleation of the Prostate, HoLEP）被广泛认为是治疗良性前列腺增生（Benign Prostatic Hyperplasia, BPH）的金标准手术方法，其效果不受前列腺体积限制。与传统手术如经尿道前列腺电切术（Transurethral Resection of the Prostate, TURP）相比，HoLEP具有更优的长期疗效和更高的安全性。钬:YAG激光能够有效止血，封闭深度达2–3 mm的小到中等血管，从而显著降低术中及术后出血风险。

临床试验和荟萃分析证实，与TURP和开放前列腺切除术相比，HoLEP能够带来更低的血红蛋白下降、更少的输血率以及更短的导尿管留置时间和住院时长。Wroclawski等人的一项重要综述表明，无论前列腺大小如何，HoLEP均具有一致的止血优势。这些好处甚至延伸到正在接受抗血小板或抗凝治疗的患者，有证据表明即使在这些高风险人群中，HoLEP也表现出良好的出血 profile。

尽管HoLEP总体上非常安全，但出血并发症——虽然不常见——仍然构成临床挑战。一项对130例连续HoLEP手术的回顾性分析显示，6.7%的患者需要围手术期输血，其中一例归因于先前未诊断的前列腺癌。另一项涉及963例患者的大型多中心系列研究报告围手术期输血率为5%。该研究虽然发现接受抗血栓治疗的患者导尿管留置时间和住院时间更长，但在血红蛋白下降或总体失血量方面与未接受此类治疗的患者无显著差异。

HoLEP与前列腺癌（Prostate Cancer, PCa）之间的相互作用尚未被充分探索。已知前列腺癌组织表现出微血管密度增加——免疫组化分析显示约为良性组织的两倍——表明恶性区域血流量升高。这种血管增多，加上可能存在的解剖剥离层面扭曲，可能会增加剜除过程中的出血风险。尽管HoLEP的一个显著优势是能够提供组织进行病理学检查——从而发现偶发癌并指导治疗——但量化这一特定亚组围手术期出血的证据仍然很少。因此，癌症相关血管变化对HoLEP术中及术后出血风险的真实影响需要进一步研究。

为填补这一证据空白，我们进行了一项多中心比较研究，纳入了175例接受HoLEP的前列腺癌患者（包括已知和偶发），并将他们的出血结局与500例匹配的无PCa对照组进行比较。通过分析术中失血量、输血率、血块滞留和再手术发生率，本研究旨在量化前列腺癌对出血风险的影响并为围手术期策略提供信息。

2 材料与方法

2.1 研究设计与人群

这是一项回顾性、多中心队列研究，在三个三级转诊中心于2018年1月至2023年12月期间进行。研究纳入了175例连续入组的、经组织学证实为前列腺癌（PCa）的男性患者，他们因膀胱出口梗阻引起的下尿路症状（Lower Urinary Tract Symptoms, LUTS）而接受了HoLEP。其中，128名患者（73.1%）在手术前已知PCa诊断，而47名患者（26.9%）是根据剜除组织的最终组织病理学分析诊断为偶发PCa。

对照组由500例连续入组的、无PCa诊断的男性患者组成，他们根据年龄、前列腺体积（通过经直肠超声或MRI测量）、是否存在留置导尿管、查尔森合并症指数（Charlson Comorbidity Index, CCI）以及抗血栓（抗凝或抗血小板）治疗状态等基线特征进行匹配，选自同一时间段和机构。

共有35名患者被排除出分析：20名因临床或病理学数据不完整，10名因既往有前列腺手术史，5名因并发其他恶性肿瘤或其他HoLEP禁忌症。入选标准包括因下尿路症状接受HoLEP的成年男性，排除标准如上所述。患者选择是连续性的，以尽量减少选择偏倚并增强研究结果在类似临床环境中的普适性。

2.2 手术技术

所有手术均由经验丰富的泌尿科医生（每人完成>200例HoLEP手术）使用标准化的剜除技术（三叶法、T-L法）进行。采用双踏板钬:YAG激光系统（120–60 W；VersaPulse, Lumenis Ltd., 以色列）作为能量源，使用550μm端射激光纤维（SlimLine? 550, Lumenis Inc.）。手术使用26 Fr连续灌流切除镜，配备激光桥和30°透镜（Karl Storz Endoscopy, USA）。

在完全剜除并将前列腺叶移入膀胱后，对前列腺窝进行细致的止血。这主要使用设置为60 W长脉冲模式的钬激光完成。在极少数激光凝固不足的情况下，使用单极或双极切除镜完成止血。

剜除的前列腺组织随后使用组织粉碎器系统（VersaCut, Lumenis 或 Hawk? JAWS）通过肾镜（Karl Storz Endoscopy）取出。

2.3 抗血栓和抗血小板治疗的管理

在所有病例中，抗血栓和抗血小板治疗均根据国际围手术期指南进行管理，包括2022年美国心脏病学会和欧洲泌尿外科学会的建议。在可行的情况下，抗凝药术前暂时停用，并根据个体血栓栓塞风险评估，在需要时使用桥接低分子肝素替代。抗血小板药物在咨询心脏病专家后选择性停用或继续使用，特别是对于近期有冠状动脉支架植入或心血管高风险的患者。

2.4 数据收集

回顾电子病历以收集人口统计学和临床变量，包括年龄、前列腺体积、CCI、抗凝或抗血小板药物使用情况、导尿管留置时间和手术细节。组织病理学报告用于确认癌症状态。出血相关变量在外科日志中前瞻性收集，包括：

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  术中估计失血量

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  术中是否需要额外止血（超出标准激光凝固）（意指操作者需要执行双重止血步骤，例如在组织粉碎前后，或使用双极电切镜以优化止血）

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  术后输血需求

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  血块滞留事件（定义为膀胱冲洗失败或需要血块清除）

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  因出血再次手术（30天内）

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  30天内因出血相关并发症再次入院

2.5 结局指标

主要结局是出血并发症的发生率，定义为以下任何一项：需要输血、需要干预的血块滞留或因出血再次手术探查。次要结局包括术后膀胱冲洗时间、导尿管留置时间、住院时长和30天再入院率。

2.6 并发症

所有术后30天内发生的并发症均被前瞻性记录并回顾性审查。并发症使用Clavien-Dindo分级系统进行分类，该系统根据所需的治疗干预对术后不良事件进行分层。I级并发症包括不需要药物或手术干预的轻微事件（例如，通过增加冲洗处理的短暂性血尿）。II级包括需要药物治疗的并发症，如抗生素或输血。IIIa和IIIb级分别表示需要在不使用或使用全身麻醉下进行外科、内镜或放射介入的并发症——例如，在麻醉下清除血块。IV级和V级分别表示需要重症监护的生命威胁性并发症或死亡。记录每位患者术后30天内最严重的并发症。各中心通过交叉参考临床记录、护理报告和出院小结来独立验证并发症数据，以确保分类的准确性和一致性。

2.7 统计分析

描述性统计报告为连续变量的均值±标准差（SD）或中位数（四分位距），分类变量报告为比例。组间比较使用Student's t检验或Mann–Whitney U检验处理连续变量，使用卡方检验或Fisher精确检验处理分类数据。使用多变量逻辑回归识别出血并发症的独立预测因子。p值<0.05被认为具有统计学显著性。使用SPSS版本27.0（IBM Corp, Armonk, NY）进行统计分析。

2.8 样本量计算与统计效能

在数据分析之前，进行了样本量计算，以确保有足够的效能来检测接受HoLEP的前列腺癌（PCa）患者与无PCa的匹配对照组之间出血并发症的临床显著差异。

基于先前文献表明非PCa患者的输血率约为2%，而接受HoLEP的PCa患者输血率高达6%，我们估计输血率的最小差异为4%具有临床相关性。

使用双侧卡方检验，α=0.05，并期望达到80%的效能（β=0.20），计算得出每组所需的样本量如下：

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  对照组估计输血率（p1）：0.02

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  PCa组估计输血率（p2）：0.06

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  效应大小（差异）：0.04

计算得出每组所需样本量约为430名患者。实际样本包括175名PCa患者和500名对照组患者，这为检测更频繁的出血事件（如观察到术中出血需要加强凝固的比例为18.3% vs 8.6%）提供了足够的效能。

事后效能分析证实，考虑到观察到的事件发生率，该研究在检测主要结局（包括输血率和血块滞留）差异方面具有>80%的效能。

3 结果

在分析的675名患者中，175名患有组织学 confirmed 的前列腺癌（PCa），500名作为无PCa的对照组。两组间的基线特征，包括年龄、前列腺体积、合并症指数、是否存在留置导尿管以及抗血栓治疗的使用，均具有可比性。

3.1 出血结局

PCa组需要加强激光凝固的术中出血率显著高于对照组（18.3% vs. 8.6%, p<0.01）。同样，PCa队列的术后输血率更高（6.3% vs. 2.0%, p=0.02）。血块滞留事件（定义为膀胱冲洗失败或需要清除血块）发生在4.0%的PCa患者中，而对照组为1.4%（p=0.04）。

亚组分析显示，在已知PCa诊断的患者中，出血相关并发症的发生率为25.0%，显著高于偶发PCa患者的14.9%。这种差异表明，术前诊断的恶性肿瘤（可能反映了更晚期或血管化程度更高的肿瘤特征）导致了更高的出血风险。

3.2 出血预测因子

多变量逻辑回归分析确定抗凝/抗血小板治疗和前列腺癌的存在都是出血相关并发症的独立预测因子。接受抗血栓治疗的患者术中或术后出血的风险显著增加（调整后优势比[aOR] 2.8；95% CI: 1.6–4.7；p<0.001），与PCa状态无关。类似地，前列腺癌的存在——尤其是在术前诊断的患者中——与更高的出血风险相关（aOR 2.1；95% CI: 1.3–3.6；p=0.004）。值得注意的是，两种风险因素（PCa+抗血栓药物使用）的组合带来了甚至更高的风险，该亚组的观察到的出血并发症发生率为29.4%，而无任何风险因素的患者为8.1%（p<0.001）。这些发现表明存在累积效应，并强调在这一高风险人群中需要加强术中警惕和个体化围手术期计划。

前列腺体积和年龄在调整了合并症和PCa状态后不是显著的预测因子。

3.3 其他围手术期结局

两组在术后膀胱冲洗持续时间、导尿管拔除时间或住院时间长度方面均未发现统计学显著差异（所有p>0.05）。

前列腺癌（PCa）组和对照组在导尿管拔除时间或住院时间方面无统计学显著差异。PCa患者的中位导尿时间为2.1天（IQR: 1.9–2.5），对照组为2.0天（IQR: 1.8–2.4）（p=0.12）。同样，PCa患者的平均住院时间为2.7±0.8天，对照组为2.6±0.7天（p=0.18）。亚组分析显示，已知与偶发前列腺癌患者在这些参数上没有显著差异。这些发现表明，当使用HoLEP治疗时，前列腺癌的存在不会延长术后恢复时间（就导管依赖性或住院而言）。

PCa组的30天总体再入院率显著高于对照组。具体而言，PCa组中有7.4%（13/175）的患者在手术后30天内需要再次入院，而对照组为3.2%（16/500）（p=0.03）。PCa队列再入院的最常见原因包括需要观察或干预的延迟性血尿（n=6）、尿路感染（n=4）和血块滞留（n=3）。在已知前列腺癌诊断的患者中，再入院率为9.4%。

4 讨论

这项多中心回顾性研究调查了经组织学证实为前列腺癌（PCa）的患者在钬激光前列腺剜除术（HoLEP）期间和之后的出血并发症，并与无PCa的匹配对照组进行了比较。我们的研究结果表明，接受HoLEP的PCa患者需要加强凝固的术中出血、输血和术后血块滞留的发生率显著更高。此外，已知PCa诊断的患者比仅在最终组织病理学中发现偶发PCa的患者表现出更大的出血风险。抗凝治疗成为出血事件的独立预测因子，证实了其在手术出血风险中的已知作用。

PCa患者出血增加的关联可以通过几种病理生理机制来解释。前列腺癌组织通常表现出微血管密度增加和新生血管形成，这可能导致前列腺更脆弱且血管化程度更高。这种血管增多可能通过扭曲正常解剖层面和增加组织剥离过程中损伤血管的可能性而使剜除过程复杂化。在评估癌症患者经尿道前列腺电切术（TURP）出血风险的研究中也有类似观察报道。然而， specifically 关于PCa背景下HoLEP的数据有限，这使得我们的发现尤其相关。

由于其疗效和良好的安全性，包括与TURP相比的低出血率和输血需求，HoLEP已成为良性前列腺增生（BPH）的首选手术选择。Shah等人的一项大型多中心研究报告了963例HoLEP患者的总输血率为5%，抗血栓治疗与导尿管时间延长相关，但未显著影响失血量。我们的研究证实了对照组的类似比率，但强调了PCa患者出血风险增加，表明恶性肿瘤本身可能是一个额外的出血风险因素。

重要的是，HoLEP具有获取组织进行组织病理学检查的优势，有助于偶发PCa的诊断。在我们的队列中，27%的PCa病例是偶发的，这与先前报道的HoLEP后偶发PCa检出率在5%至30%之间一致。这些患者的出血并发症发生率低于已知PCa患者，可能反映了较小的肿瘤负荷或侵袭性较低的疾病。

抗凝和抗血小板治疗一直与泌尿外科手术出血风险增加相关。我们的数据再次证实了这种关联，抗凝药物的使用独立预测了出血并发症。谨慎管理这些药物的围手术期使用对于平衡出血和血栓栓塞风险仍然至关重要。

两组在导尿管拔除时间和住院时间长度上没有差异，这表明尽管PCa患者出血增加，HoLEP对于该人群仍然是一种安全可行的治疗方法。然而，在给PCa患者手术时，需要提高术中警惕性和做好出血控制的准备。

与传统的金标准经尿道前列腺电切术（TURP）相比，HoLEP在减少出血、缩短导尿时间和降低再治疗率方面提供更优的结果。Tan等人的一项荟萃分析发现，与TURP相比，HoLEP与显著更低的输血率和住院时间相关，且不损害功能结局。

与绿激光光选择性汽化术（GreenLight photoselective vaporization, PVP）相比，HoLEP再次显示出优势，特别是在提供组织进行病理分析方面——这对于诊断偶发前列腺癌至关重要。虽然PVP具有有利的出血 profile，尤其是在抗凝患者中，但它缺乏获取组织进行组织学诊断的能力，并且对非常大的前列腺效果较差。

Aquablation是一种较新的利用实时成像下水射流消融的技术，已显示出有希望的结果，特别是在功能结局和减少性副作用方面。然而，据报道，在>80 ml的前列腺中，需要输血的出血率高达4%，并且无法获取足够组织进行病理学检查可能限制其在有PCa风险患者中的应用。

开放单纯前列腺切除术虽然对非常大的前列腺有效，但与HoLEP相比，具有更高的发病率、更长的恢复时间和更大的术中失血量。Kuntz等人证明了开放前列腺切除术和HoLEP之间的疗效相似，但开放组注意到明显更多的围手术期并发症。

机器人辅助单纯前列腺切除术（Robot-assisted simple prostatectomy, RASP）提供了出色的可视化和精确的剜除，在专家手中出血风险与HoLEP相当。然而，RASP需要更长的手术时间、使用机器人平台，并且通常更昂贵。像Autorino等人这样的研究支持了其安全性，但关于偶发PCa肿瘤学结局的数据仍然有限。

微创外科疗法（Minimally Invasive Surgical Therapies, MIST），包括Rezūm和UroLift，提供了基于办公室的替代方案，侵入性更小，但不适用于大腺体，并且无法获取组织进行癌症评估。因此，MIST技术不推荐用于已知或疑似PCa的患者。

总之，虽然有多种手术方式可用于BPH治疗，但由于其优异的止血 profile、处理大前列腺的能力以及获取诊断组织的关键优势，HoLEP在已知或疑似前列腺癌患者中仍然处于独特地位。

本研究的局限性包括其回顾性设计和潜在的选择偏倚，尽管使用连续患者和匹配对照组旨在尽量减少混淆。该研究也缺乏关于肿瘤学结局和功能结果的长期随访数据，这应在未来的前瞻性研究中解决。

5 结论

这项多中心经验表明，与非癌症患者相比，前列腺癌患者接受HoLEP与更高的出血并发症发生率相关。出血风险在术前诊断为PCa的患者和接受抗凝治疗的患者中尤其升高。认识这些风险对于术前计划和患者咨询非常重要。尽管如此，HoLEP对于PCa患者的下尿路症状仍然是一种有效且总体安全的治疗方法，提供了症状缓解和组织诊断的双重好处。