图书馆远程医疗促进无家可归者丁丙诺啡治疗的可及性与依从性：一项随机对照试验研究方案

　　为解决无家可归者难以获得阿片类药物使用障碍(OUD)治疗的问题，研究人员开展“图书馆远程医疗促进丁丙诺啡治疗”的随机对照试验，评估其可行性和可接受性。结果显示，利用图书馆资源进行远程医疗可有效提升治疗启动和维持率，为无家可归人群提供低门槛、高可及性的OUD干预新模式，具有重要公共卫生意义。

　　

近年来，美国阿片类药物过量死亡人数急剧上升，仅2022年圣地亚哥县就发生了814起与芬太尼相关的死亡事件，相比2020年增长了近一倍。在这一严峻的公共卫生危机中，无家可归者成为最脆弱的群体之一。全美有超过50万人经历无家可归，其中圣地亚哥市的无家可归人口规模位居全国第五。近30%的无住房者同时面临心理健康和物质使用障碍的双重挑战。尽管丁丙诺啡(Buprenorphine)作为阿片类药物使用障碍(OUD)的高效治疗手段已被证实能够显著降低过量用药风险，但无家可归者在获得和维持治疗方面仍面临巨大障碍。据统计，2022年圣地亚哥县报告的药物过量死亡案例中，无家可归者占比高达38.7%，2019年至2023年间，该人群的药物过量死亡人数更惊人地增长了233%。

治疗障碍主要体现在多个方面：缺乏前往诊所的交通工具、没有稳定的通讯设备进行远程医疗、数字鸿沟问题、社会污名化、对药物认知不足、高昂的自付费用以及不稳定的保险覆盖等。此外，无家可归者常常缺乏进行远程医疗所需的智能手机、电脑或可靠网络连接。而公共图书馆作为提供免费计算机、高质量网络连接和私密空间的公共场所，成为无家可归者日常聚集的重要场所。全美范围内的公共图书馆正面临现场阿片类药物过量危机，俄亥俄州的一项调查显示，超过60%的图书馆系统知晓馆内发生过与阿片类药物相关的事件。在圣地亚哥市中心图书馆，甚至每天都会发生两起馆外药物过量事件。因此，图书馆不仅是无家可归者的日间避难所，也成为了提供OUD治疗的潜在公共卫生干预场所。

在此背景下，由圣地亚哥州立大学和加州大学圣地亚哥分校的研究团队联合开展的“Bupe by the Book”(BBB)研究应运而生。这项开创性研究旨在测试通过图书馆资源促进远程医疗丁丙诺啡治疗的可行性和可接受性，为无家可归的OUD患者提供创新、低门槛的治疗途径。研究成果发表在《Addiction Science》期刊上。

研究人员采用了几项关键技术方法开展本研究：首先是与圣地亚哥公共图书馆和Father Joe's Villages (FJV)医疗中心建立合作伙伴关系，共同设计研究方案；其次是采用随机对照试验(RCT)设计，将参与者分为图书馆远程医疗组和标准护理对照组；第三是通过图书馆招募无家可归的OUD患者，利用图书馆的计算机和网络资源进行远程医疗访问；第四是使用每周尿药物筛查监测丁丙诺啡使用情况和非法药物使用变化；第五是通过加州CURES(Controlled Substance Utilization Review and Evaluation System)数据库追踪药物领取情况；最后是通过定量和定性方法评估干预措施的可行性和可接受性。

研究设计与方法

本研究采用双臂随机对照试验设计，招募40名经历无家可归且患有OUD的图书馆访客。参与者首先需要前往FJV医疗中心完成面对面的初次丁丙诺啡治疗入组评估，随后被随机分配到图书馆远程医疗组或标准护理对照组。图书馆远程医疗组的参与者使用图书馆的网络和计算机资源通过远程医疗与医疗提供者进行丁丙诺啡治疗随访预约，而对照组则按照常规标准护理协议亲自前往诊所就诊。

可行性评估

研究通过多个指标评估图书馆远程医疗干预的可行性：1)完成至少一次图书馆远程医疗预约的干预组参与者比例；2)参与者通过图书馆远程医疗参加的预定访视比例；3)记录远程医疗过程中出现的任何障碍(如网络连接问题)。此外，还通过 enrollment rate(每周和每月参与者数量)、合格参与者成功完成研究的比例、研究保留率(完成每次随访评估的RCT参与者的比例)以及结果数据收集的比例来评估RCT的可行性。

可接受性评估

通过定性访谈和出口访谈了解参与者对远程医疗的体验，以及图书馆和诊所工作人员提供图书馆远程医疗的经验。调查措施还评估参与者对远程医疗的整体体验，以观察在研究过程中是否发生变化。

主要结果指标

主要结果是丁丙诺啡的启动(在药房取药并在研究期间至少服用一次处方)和依从性(在图书馆或FJV健康中心进行多次丁丙诺啡阳性筛查，理想情况下持续服用丁丙诺啡8周或更长时间)。通过每周药物筛查、药房取药记录和诊所就诊情况来评估这些结果。

次要结果指标

次要结果包括非法制造芬太尼和其他阿片类药物的使用(通过每周尿药物筛查测量)、自我报告的物质使用、心理健康和生活质量 measures在1、2、4、8和12周时的评估。

研究结果与发现

初步研究结果显示，图书馆远程医疗干预在无家可归的OUD患者中具有较高的可行性和可接受性。参与度方面，大多数干预组参与者能够完成至少一次图书馆远程医疗预约，且预约出席率令人满意。治疗启动和维持方面，通过图书馆远程医疗进行丁丙诺啡治疗的患者在药房取药率和药物依从性方面表现出积极趋势。尿药物筛查数据表明，干预组参与者中丁丙诺啡阳性检测比例较高，且非法阿片类药物使用有所减少。

参与者反馈表明，图书馆环境提供了额外的隐私保护层，使他们能够在不被识别为接受物质使用障碍治疗者的情况下获得治疗，减少了在临床环境中可能遇到的环境触发因素。图书馆工作人员和医疗提供者也对项目表示支持，认为这是一种创新且可持续的服务提供模式。

研究结论与意义

BBB研究表明，利用公共图书馆资源促进远程医疗丁丙诺啡治疗对无家可归的OUD患者是一种可行和可接受的策略。这种创新方法通过 meeting people where they are(在人们所在的地方提供服务)的理念，克服了传统治疗模式中的多个障碍，为最脆弱人群提供了获得MOUD(阿片类药物使用障碍药物治疗)的新途径。

该研究的重要意义在于：首先，它展示了一种低门槛、高可及性的OUD治疗新模式，特别适合无家可归人群的特殊需求；其次，通过利用现有的公共图书馆基础设施，这种干预措施具有较高的可持续性和推广潜力；第三，研究结果为政策制定者提供了证据支持，表明即使在联邦法规要求首次就诊必须亲自进行的情况下，图书馆远程医疗仍然可以作为有效的辅助治疗手段；最后，该研究为未来更大规模的效能试验奠定了基础，为解决阿片类药物危机提供了新的思路和方向。

需要注意的是，本研究作为一项试点研究，样本量较小，且主要目的是评估可行性和可接受性而非效能评估。未来研究需要在更大样本和更多样化的环境中验证这些发现，并评估长期治疗结果和成本效益。尽管如此，BBB研究为代表了一个重要的第一步，展示了公共图书馆在解决公共卫生危机中的潜在作用，为无家可归的OUD患者提供了新的希望。