严重胸部创伤的临时胸壁闭合与开放式胸腔管理：单中心10例回顾性研究的意义与成果

　　本刊推荐：为解决严重胸部创伤患者标准化损伤控制手术（DCS）证据不足的问题，研究人员开展了一项关于临时胸壁闭合（TCC）与开放式胸腔管理（OCM）的回顾性研究。结果显示，OCM联合TCC可快速完成初始胸部手术、及时处理合并伤，且未发生术后脓胸或切口感染，对严重胸外伤救治具有重要临床意义。

　　

在创伤救治领域，严重胸部创伤始终是外科医生面临的重大挑战。这类患者常因大出血、生理功能紊乱和合并伤陷入危急状态，传统即刻确定性手术策略可能加剧生理机能恶化。损伤控制手术（Damage Control Surgery, DCS）理念的提出为这类患者带来了曙光——通过快速控制出血和污染、ICU复苏、延期确定性手术的三阶段模式，显著提高了严重腹部创伤患者的生存率。然而，将DCS应用于胸部创伤的进程却相对滞后。这主要源于胸部创伤需急诊开胸手术的比例不足1%，且胸腔解剖结构的特殊性使得决策更为复杂。

近年来，损伤控制胸部手术（Damage Control Thoracic Surgery, DCTS）逐渐受到关注，其中开放式胸腔管理（Open Chest Management, OCM）联合临时胸壁闭合（Temporary Chest Closure, TCC）成为关键战术。通过保持胸腔开放状态，既能快速完成胸腔内止血操作，又能避免胸腔填塞后可能发生的胸腔间隔室综合征（thoracic compartment syndrome），同时为其他部位合并伤的紧急处理争取时间。然而，目前关于OCM与TCC的适应证选择、技术规范及临床效果仍缺乏充分证据支持。针对这一空白，日本学者Hiroyuki Kayata等开展了一项回顾性研究，成果发表于《General Thoracic and Cardiovascular Surgery》。

研究人员采用单中心回顾性病例系列研究设计，纳入了2015年1月至2024年6月期间接受OCM与TCC治疗的10例严重胸部创伤患者。通过医疗记录收集包括人口学特征、伤情细节（采用简明损伤定级标准AIS和损伤严重度评分ISS评估）、手术参数（手术方式、时间、出血量）及治疗结局（并发症、死亡率、OCM持续时间等）在内的完整数据。所有病例均遵循基于生理参数和损伤特征的OCM适应证标准，包括严重循环衰竭、致死性三联征（低体温、酸中毒、凝血病）以及需要胸腔填塞止血等情况。

研究方法核心要素

研究团队回顾性分析了10例接受OCM联合TCC治疗的严重胸部创伤病例。所有患者均存在失血性休克状态，中位胸部AIS评分为4.5，ISS评分为30，显示极高创伤严重程度。技术方法上，在完成初始胸部手术后（包括胸腔探查止血、肺切除、心脏大血管修复等），均采用胸腔内纱布填塞并实施TCC。闭合方式涵盖单纯皮肤缝合、负压伤口治疗装置以及开腹管理专用医疗器械等多种技术。术后实施计划性再手术，力争缩短OCM时间。

患者临床特征

研究纳入的10例患者中位年龄54岁，90%为钝性多发伤，仅1例为穿透性胸伤。所有患者到院时均处于休克状态（中位收缩压80 mmHg），乳酸浓度高达4.5 mmol/L，证实存在严重组织灌注不足。合并伤包括腹部损伤（40%）、骨盆脊柱四肢损伤（40%）以及头颈部损伤（10%），呈现典型严重多发伤模式。

手术治疗与干预

所有患者均接受开胸手术，其中60%行胸腔探查止血，40%实施肺切除术。所有病例均采用胸腔内纱布填塞，TCC方式以负压伤口治疗装置为主（90%）。手术时间中位值为72分钟，术中出血量1710 mL，显示手术高效性。术后50%患者接受介入放射学（IVR）止血，10%需额外剖腹手术，体现对合并伤的及时处理。

治疗结果与并发症

最终7例患者存活，总死亡率30%。中位OCM时间仅2天，术后机械通气时间和ICU停留时间分别为8天。需特别关注的是，3例患者接受静脉-静脉体外膜肺氧合（V-V ECMO），1例接受静脉-动脉ECMO（V-A ECMO）支持，4例因呼吸功能不全需气管切开。令人鼓舞的是，无任何病例发生手术部位感染、脓胸或切口感染等并发症。

讨论与意义

本研究证实了OCM联合TCC在严重胸部创伤救治中的多重优势：一是通过快速完成胸腔手术（中位时间72分钟）为后续复苏和合并伤处理赢得时间；二是避免胸腔填塞后胸腔内压升高导致的呼吸循环功能恶化；三是通过短期OCM（中位2天）和定期再手术策略，有效控制感染风险。与既往研究相比，本组30%的死亡率处于合理范围（文献报道20-60%），零感染并发症的表现尤为突出，可能归因于肌层不缝合、早期填塞物移除（24小时内）和预防性抗生素使用等措施。

值得注意的是，TCC技术目前尚无统一标准，本研究采用的负压伤口治疗装置和开腹管理设备均属超说明书使用，需严格遵循医学伦理规范。未来研究需进一步明确OCM适应证、标准化TCC技术，并通过多中心合作积累更多证据。

该研究为严重胸部创伤的损伤控制手术提供了重要临床证据，证明临时胸壁闭合与开放式胸腔管理策略能够平衡止血效率与生理保护的双重需求，尤其适用于合并严重生理紊乱和多发伤的患者群体。随着创伤救治体系的不断完善，这一策略有望成为严重胸外伤救治的标准流程之一。