高手术量中心对皮肤癌姑息治疗患者总生存期的显著影响：基于国家癌症数据库的大规模回顾性研究

　　为解决皮肤癌姑息治疗中医疗资源分配不均对预后的影响问题，研究人员开展了一项关于医疗设施手术量与总生存率（OS）关联性的主题研究。通过对NCDB中5,510例患者的分析发现，在≥80th百分位的高手术量设施（HVFs）接受姑息治疗的患者5年OS显著提高至20%（P<0.001），且医疗保险类型、Charlson-Deyo合并症评分（CDCS）和肿瘤分期是影响治疗选择的关键因素。该研究为优化晚期皮肤癌患者的医疗资源配置提供了重要循证依据。

　　

皮肤癌作为全球最高发的恶性肿瘤之一，每年仅在美国就有超过500万非黑色素瘤皮肤癌新发病例，而黑色素瘤虽发病率较低，却占据了皮肤癌相关死亡的主要部分。尽管早期检测和治疗手段的进步提升了多数患者的生存率，但晚期或转移性患者往往需要转向以症状控制和生活质量维护为核心的姑息治疗。当前姑息治疗的可用性在不同地区、机构和医疗资源背景下存在显著差异，高手术量设施（HVFs）通常能提供更专业的跨学科团队服务，而低手术量设施（LVFs）则可能因资源限制影响姑息服务的质量和范围。这种差异是否会影响患者的生存结局，尤其在皮肤癌姑息治疗领域尚不明确。

为探究设施手术量对皮肤癌姑息治疗患者总生存期（OS）的影响，研究团队基于2004-2018年美国国家癌症数据库（NCDB）中5,510例接受姑息治疗的皮肤癌患者数据，开展了一项大规模回顾性研究。患者根据所在设施的手术量百分位进行分层，采用多变量逻辑回归和Cox比例风险回归模型进行分析。研究发现，在909家医疗机构中，51.0%设施手术量低于20th百分位，而仅3.7%设施手术量≥80th百分位。医疗补助（Medicaid）参保者（aHR 0.54）、Charlson-Deyo合并症评分（CDCS）为1的患者（aHR 0.68）、单独接受姑息放疗者（aHR 0.70）以及肿瘤分期>1的患者更不可能在≥80th百分位设施接受治疗。最关键的是，不同手术量设施患者的5年OS呈现显著梯度差异：<20th百分位设施为9%，20-40th为8%，40-60th为11%，60-80th为12%，而≥80th百分位设施高达20%（P<0.001）。多变量分析显示，在≥80th百分位设施接受治疗与OS提高独立相关（aHR 0.85）。这一生存优势在将设施手术量按不同百分位阈值（70th、75th、80th、85th、90th和95th）进行二分类后仍然持续存在，且通过3个月、6个月和12月里程碑生存分析得到验证。

研究采用的主要技术方法包括：基于NCDB的大规模回顾性队列分析，使用国际疾病分类肿瘤学第三版（ICD-O-3）形态学和拓扑学代码筛选皮肤癌病例；通过多变量二元逻辑回归和Cox比例风险回归模型分析影响因素；采用Kaplan-Meier法和log-rank检验比较生存曲线；并进行敏感性分析和里程碑分析以控制 immortal time bias（ immortal time bias： immortal time bias是指研究中由于时间起点定义不当导致的偏倚）。

患者因素与姑息治疗模式

研究发现姑息治疗模式随时间发生显著变化：2004-2018年间，单独放疗使用率下降，而化疗、疼痛管理和联合治疗使用率增加。多变量逻辑回归显示，居住于 urban/rural地区（与metropolitan相比，aOR 1.71）、在学术/研究机构就诊（aOR 6.82）以及特定地理区域（如Middle/South Atlantic地区 aOR 4.82）与在≥80th百分位设施接受治疗呈正相关。相反，CDCS评分≥1、晚期肿瘤分期（2-4期和X期）与在这种高手术量设施接受治疗呈负相关。

5年OS与设施手术量及预后因素

Kaplan-Meier分析显示不同姑息治疗模式的5年OS存在显著差异：单独手术为23%，单独放疗为11%，单独化疗为17%，单独疼痛管理为7%，联合治疗为11%，其他治疗为9%（P<0.001）。按设施手术量分层后，OS随手术量增加而显著提高（P<0.001）。这种趋势在鳞状细胞癌（SCC）和黑色素瘤中尤为明显， across all primary sites，以及不同临床分期和治疗方法中均保持一致。多变量Cox回归证实，拥有Medicaid（aHR 1.23）、CDCS为1（aHR 1.13）或≥2（aHR 1.29）、Merkel细胞癌（MCC）（aHR 1.14）和晚期分期与较差OS相关，而在≥80th百分位设施治疗（aHR 0.85）、Kaposi肉瘤（aHR 0.40）和躯干肿瘤（aHR 0.81）与较好OS相关。

3个月、6个月和12个月里程碑生存分析

为控制 immortal time bias，研究对生存时间<3个月、<6个月和<12个月的患者进行单独分析。结果显示，即使在排除这些早期死亡病例后，在≥80th百分位设施治疗仍然与更好的OS显著相关（分别为P=0.004、P<0.001和P=0.027），表明生存优势并非由短期生存差异所驱动。

2年和3年OS敏感性分析

研究还分析了2年和3年OS作为结局指标的敏感性。结果显示，在≥80th百分位设施治疗与较高的2年OS（aHR 0.88）和3年OS（aHR 0.87）独立相关，进一步证实了设施手术量对中期生存的积极影响。

研究结论表明，在高手术量设施接受姑息治疗与皮肤癌患者更高的总生存期显著相关。这种生存优势可能源于HVFs更丰富的资源、更专业的多学科团队以及更先进的治疗手段（如放疗基础设施、新型系统疗法和复杂手术重建能力）。然而，医疗补助参保者和晚期癌症患者在高手术量设施接受治疗的比例较低，凸显了医疗可及性方面存在的差异。这些发现强调需要优化姑息治疗资源的分配，确保所有患者都能获得高质量的临终关怀。该研究为改善晚期皮肤癌患者的治疗策略和医疗政策制定提供了重要依据，论文发表于《Archives of Dermatological Research》。