近端胃切除双通道重建对比全胃切除在早期近端胃癌中的中短期结局：营养优势与生存相当

　　本文前瞻性比较了早期近端胃癌患者行近端胃切除双通道重建（PG-DTR）与全胃切除Roux-en-Y重建（TG-RY）的疗效。研究发现PG-DTR在术后营养指标（血红蛋白、总蛋白、白蛋白及体重维持）方面显著优于TG-RY，且两者在总体生存（OS）、无病生存（DFS）、术后并发症及生活质量（QOL）上无显著差异，为早期近端胃癌患者提供了功能保留性手术的重要循证依据。

　　

1 引言

胃癌是全球第五大常见癌症和第四大癌症相关死亡原因。近年来，上腹部肿瘤尤其是食管胃结合部（EGJ）腺癌（Siewert II型和III型）的发病率持续上升，可能与胃食管反流病患病率增加、幽门螺杆菌（H. pylori）感染率变化以及肥胖率升高等环境因素有关。早期胃癌的发病率也有所增加，主要归因于诊断技术的进步、筛查方法的改进和公众意识的提高。

全胃切除（TG）是近端胃癌的传统手术方式，能够实现彻底的淋巴结清扫并有助于预防严重的反流性食管炎。然而，TG与显著的长期营养和代谢并发症以及生活质量（QOL）下降相关，这对预后良好、生存期长的早期胃癌患者构成了特殊挑战。

根据2018年日本胃癌治疗指南，对于早期上胃部胃癌，如果R0切除能够保留一半以上的远端胃，则推荐行近端胃切除（PG）。PG旨在保留部分胃功能，但会破坏贲门的抗反流机制，同时保留幽门，可能会延迟胃排空。因此，PG常伴有严重反流性食管炎和吻合口狭窄等并发症。为了缓解这些问题，已开发出多种重建技术，包括食管胃吻合、空肠袋间置、空肠间置和双通道重建（DTR）。每种重建方法都有其独特的优势和局限性；然而，高质量证据仍然稀缺，且关于最佳重建技术尚未达成共识。PG-DTR为食物通过残留胃和空肠提供了双重途径，展现出有效的抗反流特性，并在临床上越来越受欢迎。虽然PG-DTR已显示出短期的可行性和安全性，但其中期营养结局和生活质量的数据仍不一致。因此，我们对早期近端胃癌患者行PG-DTR与TG的结局进行了比较分析，以提供进一步的见解。

2 方法

2.1 患者

本研究前瞻性纳入了从2021年2月至2023年3月收治的近端胃癌患者。纳入标准为：（1）经组织学证实的胃腺癌；（2）接受了PG-DTR或TG伴Roux-en-Y重建（TG-RY）；（3）肿瘤位于胃上三分之一，临床分期为cT1至cT2；（4）无严重合并症。排除标准为：（1）Siewert I型EGJ腺癌；（2）存在远处转移；（3）肿瘤大小>4 cm；（4）PG-DTR组术后透视显示造影剂仅通过残留胃或仅通过空肠；（5）临床病理资料不完整。

2.2 定义和临床结局

PG-DTR患者常规在术后第5天进行透视检查。术后第一年每3个月进行一次随访，随后第二和第三年每6个月一次，末次随访在2024年4月。无病生存期（DFS）定义为从手术到首次出现疾病复发、末次随访或任何原因死亡的时间。总生存期（OS）指从手术到任何原因死亡或末次随访的时间。

约术后1年进行常规内镜检查，使用洛杉矶分类系统评估反流性食管炎的严重程度。病理分期遵循AJCC第8版胃癌分期系统。

评估的手术结局包括失血量、手术时间、切除的淋巴结数量、根治性切除状态、术后并发症（POCs）、首次排气时间、首次软食时间和术后住院时间。POCs根据Clavien-Dindo分级系统进行分类，III至V级定义为严重POCs。测量的营养指标包括血红蛋白、总蛋白、白蛋白和体重指数（BMI）。通过首次排气时间和开始软食的时间评估肠道功能恢复情况。

使用胃切除术后综合征评估量表-45（PGSAS-45）评估QOL，该多维工具包含45个项目。它包括分为七个症状子量表的23个项目：食管反流、腹痛、餐后窘迫、消化不良、腹泻、便秘和倾倒综合征。此外，22个项目评估了体重减轻、每餐摄入食物量、是否需要额外进餐、摄入质量、工作能力、对症状、膳食、工作、日常生活的不满以及身体和精神组成部分总结。总体而言，该量表全面评估了胃切除术后的QOL。

应用GLIM（全球营养不良领导倡议）标准评估术后第3个月的营养不良情况。该评估遵循两步过程：首先，使用营养风险筛查（NRS-2002）识别高风险患者，然后使用GLIM标准确认营养不良，要求至少符合一项表型标准（如体重减轻、低BMI或肌肉减少）和一项病因学标准（如食物摄入减少、炎症或疾病负担）。由于所有患者均因胃癌接受了胃切除术，他们固有地满足了疾病负担和炎症的病因学标准。

2.3 PG-DTR的详细手术技术

根据日本胃癌治疗指南，进行了D1+淋巴结清扫，目标淋巴结为第1、2、3a、4sa、4sb、7、8a、9和11p组。手术包括食管离断和肿瘤及近端胃切除。空肠在Treitz韧带远端约20至25 cm处离断。使用圆形吻合器进行端侧食管空肠吻合，空肠残端用线性吻合器关闭。在食管空肠吻合口远端约45至50 cm处，在近端和远端空肠之间创建侧侧空肠空肠吻合。此外，使用60 mm线性吻合器在空肠和残留胃后壁之间进行侧侧吻合，位于食管空肠吻合口远端10至15 cm处，然后关闭胃残端。

2.4 统计分析

所有统计分析均使用SPSS 27.0版和R 4.1.1版进行。分类变量使用卡方检验或Fisher精确检验进行分析，而连续变量则根据数据分布使用Student t检验或Mann-Whitney U检验进行比较。为减少混杂因素，使用一对一最近邻匹配（无放回）和0.02的卡钳宽度进行倾向评分匹配（PSM）。倾向评分使用逻辑回归模型估计，该模型包括以下协变量：年龄、性别、术前BMI、高血压、糖尿病、术前血红蛋白、术前血清铁、术前总蛋白、术前白蛋白、ASA评分、肿瘤大小、手术类型、pTNM分期和辅助化疗。然后进行多变量逻辑回归分析以确定营养不良的独立风险因素。使用线性混合模型（LMM）分析组间的纵向变化，并应用Bonferroni校正调整多重比较。使用Kaplan-Meier法进行生存分析，并使用Log-rank检验比较生存率。P值<0.05被认为具有统计学意义。

3 结果

3.1 患者特征

最初共纳入344例临床分期为cT1至cT2的近端胃癌患者。应用排除标准后，263例患者符合分析条件，其中PG-DTR组98例，TG-RY组165例。在PSM之前， several基线特征存在显著差异，包括术前BMI、高血压状态、术前总蛋白和白蛋白水平以及肿瘤分化（p<0.05）。经过1:1 PSM后，每组各纳入93例匹配患者， resulting in a balanced cohort with no statistically significant differences in baseline characteristics, thus facilitating robust comparative analysis (p>0.05)。匹配后，所有186例患者均按计划完成了术后BMI、血液检查和内镜检查的评估。所有患者均在术后3个月使用PGSAS-45评估了QOL。然而，PG-DTR组有3例患者和TG-RY组有5例患者错过了术后6个月的QOL评估。在12个月的随访中，PG-DTR组有7例患者和TG-RY组有8例患者未完成QOL评估。

3.2 手术结局

TG-RY组切除的淋巴结总数显著多于PG-DTR组（p<0.05）。这一差异归因于TG-RY手术中额外清除了第4d、5、6和12a组淋巴结——这些淋巴结根据当前指南在PG-DTR中不常规清扫。然而，从第1至3、4sa、4sb、7至9和11组获取的淋巴结数量在两组之间没有显著差异（p>0.05）。重要的是，TG-RY组中额外获取的淋巴结（第4d、5、6、12a组）均无转移阳性。两组在其他手术结局方面未观察到显著差异（p>0.05）。此外，在所有亚组中，两组在总体术后并发症（POCs）、严重POCs或住院时间方面均无显著差异（p>0.05）。

3.3 中期结局

术后12个月时，两组间反流性食管炎发生率无显著差异（p>0.05）。术后3个月时，TG-RY组发生中度至重度营养不良的患者比例高于PG-DTR组（p<0.05）。多变量分析显示，女性、低术前BMI、TG-RY重建和严重POCs是营养不良的独立风险因素（p<0.05）。

PG-DTR组与TG-RY组在OS和DFS方面未观察到统计学显著差异（p>0.05）。

在整个纵向研究中，PG-DTR组的血红蛋白、总蛋白和血清白蛋白水平均高于TG-RY组（p<0.05）。具体而言，PG-DTR组的血红蛋白水平在术后3、6和12个月显著较高，而总蛋白和血清白蛋白水平在术后3和12个月较高（p<0.05）。

除了在整个术后随访期间TG-RY组体重下降幅度更大外，通过PGSAS-45测量的QOL评分在两组之间具有可比性（p>0.05）。

4 讨论

迄今为止，对于不适合内镜治疗的早期近端胃癌患者，TG仍然是首选的手术方式。随着对淋巴结转移模式认识的深入和抗反流重建技术的发展，PG在临床实践中越来越多地被采用。除了PG-DTR，其他重建方法如Kamikawa、SOFY和管状胃重建已被提出，以解决胃切除术后反流和功能保留的问题。虽然Kamikawa和SOFY通过瓣膜或胃底折叠技术专注于创建抗反流阀，但管状重建旨在通过塑造一个狭窄的胃管来保留胃的储存功能。尽管这些技术旨在优化结局，但由于技术复杂性、术后并发症和营养结局的差异，关于最佳方法尚未达成共识。

PG-DTR已成为我们机构治疗早期近端胃癌的主要手术方法，并得到2020年中国消化道重建共识（证据等级II C，推荐等级B）的支持，其双通道机制优化了抗反流功效和营养吸收。

在本研究中，大多数PG-DTR患者接受了术后透视，显示造影剂通过残留胃和空肠进入远端空肠。然而，在两例病例中，造影剂仅通过空肠，在一例病例中仅通过残留胃。当大部分食物通过空肠途径绕过残留胃时，PG的益处可能会减弱，类似于TG。较大的空肠胃吻合口减少了食物进入残留胃的阻力，允许更多的食物量。与先前的建议一致，本研究使用60 mm线性吻合器扩大了空肠胃吻合口。

尽管与TG-RY相比，PG-DTR涉及更多的手术步骤和一个额外的吻合口，但技术和器械的进步防止了手术时间或吻合口漏率的增加。此外，两种手术在失血量、根治性切除率、术中输血、肠道功能恢复时间、POCs或死亡率方面没有显著差异。这些结果与先前的研究一致，支持PG-DTR的良好结局、可行性和安全性。

由于TG包括更广泛的淋巴结清扫，包括第4d、5、6和12a组——这些组根据日本胃癌治疗指南在PG中不常规清扫——TG-RY组在本研究中清除了更多的淋巴结。这一差异完全归因于从这些额外组中获取的淋巴结。重要的是，TG-RY组中这些额外获取的淋巴结（第4d、5、6和12a组）均无转移阳性。PG后的肿瘤学安全性不仅取决于淋巴结清扫的范围，还取决于远端淋巴结区域的转移风险。我们的发现与先前的报告一致，表明第4d、5、6和12a组的转移率非常低——甚至在T2肿瘤中为零——这支持了在PG中省略其清扫的肿瘤学可行性。日本的一项多中心回顾性研究发现，对于直径≤4 cm的EGJ癌，远端胃淋巴结转移罕见，支持经腹PG的可行性。在本研究中，PG-DTR组和TG-RY组的OS和DFS相当。对于早期胃癌，PG通过处理必要的淋巴结清扫同时最小化切除范围，有效地确保了肿瘤学安全性。

术后血清铁水平在两组之间没有显著差异。当血清铁或铁蛋白水平低于正常值时，我们机构常规给予口服铁补充剂。然而，PG-DTR组的血红蛋白水平较高。PG-DTR中保留部分胃可能允许有限的胃酸和内因子产生， potentially enhancing the absorption of iron and vitamin B12, thereby supporting hemoglobin maintenance. 此外，DTR方法促进了更有效的营养吸收，这可能进一步有助于改善血红蛋白水平。

TG治疗近端胃癌的益处之一是其反流性食管炎发生率较低。在本研究中，DTR方法有效地将反流症状降低到与TG相当的水平。插入在残留胃和食管之间的空肠段增加了潜在反流的距离，同时也允许部分食物通过空肠，从而减轻了食物在残留胃中的淤滞。

尽管一小部分患者未完成术后6和12个月的QOL评估，但本研究使用了LMM，该模型非常适合纵向数据分析，并可以在数据随机缺失（MAR）的假设下处理缺失数据。这种方法允许在TG-RY和PG-DTR组之间进行稳健的比较。除了在术后随访期间TG-RY组体重下降幅度更大外，两组的QOL评分相当。Park等人使用欧洲癌症研究与治疗组织（EORTC）核心问卷（QLQ-C30）和胃癌特异性模块（QLQ-STO22）评估了PG和TG术后的QOL，发现两组在术后2年的结局相似。另一项研究发现PG和TG在食物相关症状或QOL方面没有临床显著差异。然而，Sato等人发现PG-DT导致更好的QOL结局，特别是在腹泻症状和食物摄入质量评分方面。类似地，另一项研究表明，接受PG-DT的患者QOL改善，反流性食管炎减少，整体健康和情绪功能评分更高，并且恶心、呕吐和疼痛等症状更少。关于PG-DT对QOL影响的发现差异可能源于评估工具的不同，因为一些量表比其他量表更强调胃肠道症状，以及患者特征和各研究机构的手术专业知识。

营养指标，包括体重、血红蛋白、白蛋白和总蛋白，在PG-DTR组始终较高，表明DTR可能改善术后营养状况。值得注意的是，总蛋白和白蛋白在术后3个月达到最低水平，并且体重减轻最显著。这一时期代表了恢复的关键阶段，多项研究强调了术后3个月营养状况的重要性。因此，我们使用GLIM评估了这一特定时间点的营养不良，并将TG-RY确定为术后营养不良的独立风险因素。PG-DTR中保留部分胃和开放的十二指肠通路促进了十二指肠功能，刺激胆囊收缩素和分泌素的分泌，有助于食物消化和吸收。此外，保留部分胃保留了其研磨和消化功能，促进了更有效的胆汁和食物运输与混合，从而支持整体营养维持。

本研究有几个局限性。首先，尽管最近的发现表明PG不会损害III期胃癌的OS，但我们的研究仅包括cT1至cT2期病例。其次，两组术后血清维生素B12水平的差异可能部分解释了TG-RY组较低的血红蛋白水平。我们的研究未测量维生素B12水平或追踪服用维生素B12补充剂的患者数量。第三，作为一项非随机研究，尽管进行了PSM，可能存在选择偏倚，因为治疗分配是基于临床和解剖标准而非随机化。最后，尽管根据术后透视结果（造影剂仅通过残留胃或空肠支）排除了一小部分患者，但该标准用于确保双通道生理学的功能验证并保持队列同质性。

5 结论

总之，对于近端胃癌患者，PG-DTR在改善术后营养状况方面显示出显著优于TG-RY的优势，同时保持了相当的短期结局和中期预后，使其成为一种可行的手术选择。需要进一步的长期研究来更精确地定义这些益处并优化患者结局。