免疫相关不良事件（irAEs）预示晚期胃癌化疗联合纳武利尤单抗治疗生存获益：一项回顾性研究

　　本研究发现，接受化疗联合纳武利尤单抗（nivolumab）一线治疗的晚期胃癌（AGC）患者若发生免疫相关不良事件（irAEs），其总生存期（OS）和无进展生存期（PFS）均显著延长。irAEs的发生可作为预测治疗反应和生存获益的潜在生物标志物，为临床诊疗策略提供重要参考。

　　

1 引言

胃癌是全球第五大常见癌症，也是癌症相关死亡的第四大原因。对于晚期胃癌（AGC）患者，系统性治疗是主要手段，旨在缓解症状并延长生存期。免疫检查点抑制剂（ICIs），如抗程序性死亡-1（PD-1）抗体，已经改变了包括胃癌在内的多种癌症的治疗格局。在日本，纳武利尤单抗（nivolumab）于2017年11月获批作为AGC的三线或后线治疗，基于ATTRACTION-02试验的阳性结果。在CheckMate-649试验中，化疗联合纳武利尤单抗一线治疗相较于单独化疗，在AGC患者中显示出总生存期（OS）和无进展生存期（PFS）的获益，这导致全球批准了AGC一线化疗免疫联合治疗。随后，其他关键临床试验也证实了在HER2阴性AGC一线治疗中，添加抗PD-1抗体（如帕博利珠单抗、替雷利珠单抗）至化疗的生存获益。

ICIs通过破坏免疫耐受而导致免疫相关不良事件（irAEs），这些事件可能影响多个器官系统。有趣的是，先前的研究表明，irAEs的发生与多种癌症（包括胃癌）的治疗效果相关。在一项使用里程碑分析的研究中，我们曾报道，在接受纳武利尤单抗单药作为三线或后线治疗的AGC患者中，irAEs的发生与更长的生存期相关。尽管先前的研究报告了在接受ICI单药治疗的胃癌患者中irAEs与生存结果之间的关联，尤其是在三线或后线治疗中，但在一线化疗免疫联合治疗背景下的数据仍然稀缺。鉴于化疗免疫联合治疗在各种癌症中的最新进展，对这一主题的研究具有重要意义。

因此，我们回顾性调查了在接受一线化疗联合纳武利尤单抗治疗的AGC患者中，irAEs的发生与疗效之间的关联。

2 方法

2.1 患者

我们提取了在2021年11月至2023年2月期间，在我们机构接受一线氟尿嘧啶类药物联合奥沙利铂（S-1联合奥沙利铂[SOX]、卡培他滨联合奥沙利铂[CapeOX]或5-氟尿嘧啶联合亚叶酸和奥沙利铂[FOLFOX]）联合纳武利尤单抗治疗的HER2阴性AGC患者的临床数据。所有纳入本研究的患者均为日本人，并在日本东京国立癌症中心医院接受治疗。选择标准包括：年龄≥18岁、东部肿瘤协作组体能状态（ECOG PS）0-2、初始不可切除或复发性疾病，以及经组织学确认的胃或食管胃交界癌。排除有ICI治疗史的患者。研究方案经国立癌症中心医院机构伦理委员会审查批准（批准号：2017-229）。根据我们机构的选择退出政策，患者可以选择不参与。由于这是一项使用匿名临床数据的回顾性研究，伦理委员会放弃了书面知情同意。

2.2 治疗

患者接受纳武利尤单抗（每2周240 mg或每3周360 mg）联合FOLFOX（奥沙利铂85 mg/m²，亚叶酸200 mg/m²，氟尿嘧啶400 mg/m²推注后2400 mg/m²持续46小时，每2周一次）、SOX（奥沙利铂130 mg/m²第1天，联合S-1 40-60 mg每日两次第1-14天，每3周一次）或CapeOX（奥沙利铂130 mg/m²第1天，联合卡培他滨1000 mg/m²每日两次第1-14天，每3周一次）。治疗持续至疾病进展、临床恶化、不可接受的毒性或患者拒绝。

2.3 评估

收集的患者特征包括：年龄、性别、ECOG PS、组织学、胃切除史、转移部位、根据实体瘤疗效评价标准（RECIST）1.1版的可测量病灶存在与否，以及开始一线化疗前的基线血细胞计数和血清碱性磷酸酶（ALP）水平。中性粒细胞与淋巴细胞比率（NLR）通过中性粒细胞计数除以淋巴细胞计数计算。

计划中的增强或平扫计算机断层扫描通常每2-3个月进行一次。OS从开始一线化疗之日起计算，至死亡之日或对于存活患者在最新随访时截尾。PFS从开始一线化疗之日起计算，至疾病进展或死亡之日（以先发生者为准），或对于无疾病进展的存活患者在最新随访时截尾。肿瘤反应根据RECIST 1.1版评估。仅具有可测量病灶的患者纳入客观缓解率（ORR）分析。所有患者，无论是否存在可测量病灶，均纳入PFS和OS分析。

不良事件根据常见不良事件术语标准（CTCAE）5.0版进行评估。本研究中评估的irAEs包括皮肤、胃肠道、内分泌、肺、肝胆和肾脏不良事件。

2.4 统计分析

我们根据irAEs的存在将患者分为irAE组和非irAE组。分类变量使用Fisher精确检验或卡方检验在两组之间进行比较。当预期频率足够时使用卡方检验；否则使用Fisher精确检验。连续变量根据数据分布使用t检验或Mann-Whitney U检验进行比较。使用Kaplan-Meier方法估计PFS和OS，并使用对数秩检验在组间进行比较。为了处理 immortal time bias，在开始一线化疗后4个月进行了里程碑分析。选择4个月时间点是基于观察到的irAE发生中位时间，以平衡捕获足够的irAE事件和排除早期死亡或进展。使用Cox比例风险回归模型进行单变量和多变量分析，以探讨irAEs发生对PFS和OS的影响。对缺失数据未应用插补方法。所有统计分析均使用EZR版本1.68（埼玉医疗中心，自治医科大学，埼玉，日本）进行，这是R版本4.4.1（统计计算R基金会，维也纳，奥地利）的图形用户界面。EZR是R commander的修改版本，旨在添加生物统计学中常用的统计功能。用于分析的R包包括：survival版本3.7-0（用于Cox回归和生存分析）、ggplot2版本3.5.1（用于数据可视化）、Rcmdr版本2.9-2和RcmdrPlugin.EZR版本1.68（用于基于GUI的统计程序）。所有p值均为双侧，p值<0.05被认为具有统计学意义。

3 结果

3.1 患者特征和irAEs概况

按irAE发生情况分层的60例AGC患者的临床病理特征（irAE组，n=15；非irAE组，n=45）如表1所示。irAE组和非irAE组之间的基线特征无显著差异。然而，irAE组显示出比非irAE组更高的嗜酸性粒细胞计数趋势（中位数150/μL vs. 100/μL，p=0.051）。

3.2 irAEs概况

irAEs概况如表2所示。irAEs的发生频率在CapeOX联合纳武利尤单抗组为33.3%（1/3），SOX组为28.6%（12/42），FOLFOX组为13.3%（2/15）。最常见的irAEs是肾上腺功能不全（n=7，46.7%）、皮疹（n=3，20.0%）、结肠炎（n=2，13.3%）和肺炎（n=2，13.3%）。大多数irAEs为1级或2级（n=12，80.0%）。3-4级irAEs发生在3例患者（20.0%）中。从开始一线化疗到irAEs发生的中位时间为8.0个月（范围：2.8-19.8）。不同irAE类型的中位发生时间各异：皮疹为3.7个月（2.8-7.5），1型糖尿病为7.1个月，结肠炎为7.9个月（5.4-10.4），肺炎为9.8个月（8.0-11.6），肾上腺功能不全为14.3个月（6.6-19.8）。对于结肠炎和肺炎患者，初始治疗给予泼尼松龙（1 mg/kg）全身性类固醇治疗。对于皮疹，使用局部类固醇软膏，对于肾上腺功能不全，提供氢化可的松替代治疗。对于1型糖尿病，开始胰岛素治疗。

3.3 irAE组与非irAE组生存结果比较

中位随访时间为18.6个月（四分位距，14.1-21.2）。总体而言，39例患者（65.0%）在一线化疗联合纳武利尤单抗期间出现疾病进展，23例患者（38.3%）在随访期间死亡。

irAE组的中位OS显著长于非irAE组（中位OS：[21.1-未达到（NR）] vs. 17.1 [11.2-NR]个月，风险比[HR]=0.14（95% CI [置信区间]：0.03-0.62），p<0.01；图1a）。此外，我们在4个月时进行了里程碑分析，排除了在4个月内发生事件的患者（图1b）。该分析显示，irAE组的OS显著更长（中位OS：NR [21.1-NR] vs. 17.7 [12.4-NR]个月，HR=0.16 [95% CI：0.04-0.70]，p=0.02）。为了进一步评估我们发现的稳健性，我们在2、6和8个月时进行了额外的里程碑分析（图S1）。在所有里程碑时间点，irAE组的OS始终长于非irAE组。在2个月里程碑分析中，irAE组的中位OS未达到（95% CI：21.1-NR），而非irAE组为17.1个月（95% CI：11.5-NR）（HR=0.15 [95% CI：0.03-0.64]；p=0.01）。在4个月分析中，irAE组的中位OS未达到（95% CI，21.1-NR），非irAE组为18.8个月（95% CI，13.4-NR）（HR=0.18 [95% CI，0.04-0.80]；p=0.02）。6个月里程碑分析得出一致发现（NR [95% CI，21.1-NR] vs. 18.8个月 [95% CI，15.2-NR]；HR，0.20 [95% CI：0.04-0.89]；p=0.03）。

irAE组的中位PFS显著长于非irAE组（中位PFS：NR [10.6-NR] vs. 6.8 [4.1-10.6]个月，HR=0.28 [95% CI：0.11-0.67]，p<0.01；图1c）。4个月时的里程碑分析显示，irAE组的PFS显著更长（中位PFS：NR [10.6-NR] vs. 10.5 [6.9-17.7]个月，HR=0.38（95% CI：0.15-0.94），p=0.03；图1d）。接下来，我们在2、6和8个月时进行了额外的里程碑分析（图S2）。尽管irAE组在PFS上的优势在后期里程碑时间点趋于减弱，但与非irAE组相比，在所有分析中始终观察到有利趋势。在2个月里程碑分析中，irAE组的中位PFS未达到（95% CI：10.6-NR），非irAE组为7.1个月（95% CI：5.3-11.2）（HR=0.30 [95% CI：0.12-0.74]；p<0.01）。在4个月里程碑时，中位PFS未达到（95% CI：10.6-NR）对比16.3个月[95% CI：10.0-NR]（HR=0.52 [95% CI：0.19-1.37]；p=0.18）。在8个月里程碑时，中位PFS未达到（95% CI：10.6-NR）对比17.7个月（95% CI：11.2-NR）（HR=0.78 [95% CI：0.27-2.27]；p=0.65）。

表3显示了根据irAEs发生情况的最佳总体缓解。在具有可测量病灶的患者中，irAE和非irAE患者的客观缓解率（ORR）分别为37.5%和62.1%（p=0.25）。irAE组中没有患者的最佳总体缓解为疾病进展（PD）。

3.4 病灶可测量性对生存结果的影响

为了探讨病灶可测量性对生存结果的潜在影响，我们比较了有可测量病灶和无可测量病灶患者的OS和PFS（图S3a,b）。无可测量病灶患者（n=22）的中位OS为21.1个月（95% CI，15.2-NR），有可测量病灶患者（n=38）未达到（95% CI，12.4-NR），无显著差异（HR=1.31 [95% CI：0.55-3.01]，p=0.54）。有和无可测量病灶患者的中位PFS分别为13.3个月（95% CI，5.5-NR）和7.1个月（95% CI，4.7-11.7）（HR=1.59 [95% CI：0.80-3.15]，p=0.18）。

3.5 生存结果的单变量和多变量分析

在单变量分析中，irAEs的发生与更长的OS显著相关（HR=0.14（95% CI：0.03-0.62），p<0.01）。在多变量分析中，irAEs的发生被确定为OS的有利预后因素（HR=0.13 [95% CI：0.03-0.59]，p<0.01）（表4）。

在单变量分析中，irAEs的发生与更长的PFS显著相关（HR=0.28 [95% CI：0.11-0.67]，p<0.01）。在多变量分析中，irAEs的发生仍然是PFS的独立有利预后因素（HR=0.25 [95% CI：0.10-0.63]，p<0.01）（表5）。

为了评估NLR与生存结果之间关联的稳健性，我们使用不同的NLR截断值（3和5）进行了敏感性分析（表S1-S4）。在单变量分析中，较高的NLR（≥3或≥5）与较差的OS（HR：2.77 [95% CI：1.03-7.47]和3.18 [1.30-7.77]）和PFS（HR：1.98 [0.98-3.98]和1.92 [0.91-4.06]）相关。在调整了irAE发生、ECOG PS和其他临床协变量的多变量模型中，这些关联减弱（OS：HR=1.14 [0.33-4.02]和2.14 [0.71-6.44]；PFS：HR=0.72 [0.28-1.82]和1.31 [0.58-2.96]），但总体趋势保持一致。

3.6 每种药物的治疗周期数

分析了接受CapeOX+纳武利尤单抗、SOX+纳武利尤单抗和FOLFOX+纳武利尤单抗患者的治疗周期中位数。对于CapeOX+纳武利尤单抗或SOX+纳武利尤单抗方案，irAE组中S-1或卡培他滨的中位周期数（15.0周期）显著高于非irAE组（6.5周期）（p<0.01）。纳武利尤单抗（15.0周期 vs. 6.0周期，p<0.01）和奥沙利铂（8.0周期 vs. 6.0周期，p=0.02）也观察到类似趋势。对于FOLFOX+纳武利尤单抗方案，irAE组显示5-FU（20.5周期 vs. 8.0周期，p=0.15）、纳武利尤单抗（20.5周期 vs. 8.0周期，p=0.15）和奥沙利铂（11.5周期 vs. 8.0周期，p=0.44）的中位周期数高于非irAE组（表6）。

3.7 一线化疗的非irAE毒性

任何级别的常见治疗相关不良事件包括周围神经病变（63.3%）、贫血（95.0%）、血小板减少（65.0%）、中性粒细胞减少（63.3%）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）升高（63.3%）和丙氨酸氨基转移酶（ALT）升高（50.0%）。irAE组和非irAE组之间≥3级不良事件的发生率无显著差异（表7）。

4 讨论

据我们所知，这是第一项探索在接受化疗免疫治疗的AGC患者中irAEs与OS之间关系的研究。先前关于AGC中irAEs的研究主要集中于后线治疗中的ICI单药治疗；然而，我们的研究将这些发现扩展到一线化疗免疫治疗的背景中。我们的研究表明，发生irAEs的患者比未发生irAEs的患者有更好的生存结果。即使在进行里程碑分析后，irAEs的发生与更长OS之间的关联仍然显著。为了支持我们4个月里程碑分析的有效性，我们在2、6和8个月时进行了额外的里程碑分析。结果一致显示，在所有时间点，发生irAEs的患者总生存期更长，支持了我们发现的稳健性。相比之下，irAE发生与PFS之间的有利关联在后期里程碑时间点趋于减弱，这可能部分由非irAE组的治疗反应所维持。

irAEs的潜在机制被认为是ICI给药后产生的自身抗体和自身抗原特异性淋巴细胞无意中激活，导致自体细胞和组织破坏。有人认为，ICIs识别肿瘤和宿主之间共享的抗原，这导致irAEs的发生。一项关于心肌炎和肌炎的病例研究显示，配对的心脏、肿瘤和肌肉组织中T细胞受体（TCR）-β序列扩增，表明irAE组织和肿瘤之间存在共享抗原。随后的研究进一步描述了在皮疹背景下识别肿瘤相关抗原的自身反应性T细胞的作用，以及在肺炎中的作用。

越来越多的证据表明，irAEs的发生与ICIs更好的治疗结果相关。然而，关于化疗免疫治疗的类似关联尚未得到充分研究。在非小细胞肺癌中，有一些报告支持在接受化疗免疫治疗的患者中，irAEs的发展与 favorable prognosis 之间的关联。在本研究中，我们证明在接受化疗免疫治疗的AGC患者中，irAEs的发生也与有利的临床结果相关。具体而言，发生irAEs的患者比未发生irAEs的患者有显著更长的OS（中位数，NR vs. 17.1个月，p<0.01）和PFS（中位数，NR vs. 6.8个月，p<0.01）。多变量分析进一步将irAEs的发生确定为独立的有利预后因素。我们的发现表明，irAEs的发生可能作为不同治疗方式（包括ICI单药治疗和化疗免疫治疗）中有利结果的普遍预后标志物。这强调了在临床实践中监测irAEs作为评估治疗效果有用指标的重要性。在本研究中，尽管差异无统计学意义，但irAE组的ORR低于非irAE组。这可能部分归因于样本量小。值得注意的是，在本研究中，irAE组中没有患者的最佳总体缓解为PD。这些发现表明，发生irAEs并达到SD或更好最佳总体缓解的患者可能维持有效的免疫反应，有助于抗肿瘤活性。

尽管这些发现基于少量病例且应谨慎解释，但它们表明特定的irAE表型或潜在免疫背景可能有助于更深的肿瘤消退。这些结果提供了初步见解，可能为未来的研究方向提供信息。

此外，虽然irAE组和非irAE组之间的基线特征未观察到显著差异，但irAE组完成了显著更多的治疗周期。irAE组中完成的治疗周期数增加表明更好的治疗耐受性和持续的药物暴露，这可能直接有助于改善治疗结果。然而，值得注意的是，irAE组中更高的治疗周期数可能部分归因于更长的生存时间和延迟的疾病进展，而不是irAE发生的直接因果效应。也就是说，irAE组中观察到的显著更长的PFS表明，益处超出了仅仅维持治疗持续时间。这表明irAEs的发生反映了增强的免疫反应，独立于治疗持续时间有助于肿瘤控制。这些发现强调了有效管理irAEs以确保治疗连续性和最大化治疗疗效的关键重要性。奥沙利铂已被证明可诱导免疫原性细胞死亡并通过增强CD8⁺ T细胞活化和增加TNF-α表达来调节全身免疫反应。此外，奥沙利铂和ICIs的联合治疗与免疫介导和皮肤不良事件（如皮疹和超敏反应）的发生率增加相关。不同临床试验的间接比较也表明，化疗免疫治疗的不良事件频率似乎高于纳武利尤单抗单药治疗。然而，应注意，在化疗免疫治疗背景下，区分irAEs与化疗相关毒性可能 inherently challenging。

在我们的研究中，我们观察到25%的患者经历了任何级别的irAEs，而5%的患者经历了≥3级的irAEs，与先前临床试验中报告的任何级别irAEs的24%–31%和≥3级irAEs的5%–18%范围密切一致，包括CheckMate-649、RATIONALE-305、KEYNOTE-859、ATTRACTION-4和KEYNOTE-062。本研究中任何级别irAEs发生的中位时间为8.0个月，比先前报道的要长。据报道，由于PD-1/PD-L1抑制剂引起的不良事件发生中位时间如下：皮肤，8.4周（95% CI：7.7–9.1）；胃肠道，6.1周（95% CI：5.7–9.1）；肝脏，8.9周（95% CI：7.7–11.1）；内分泌，12.3周（95% CI：8.0–16.0）；肺部，12.0周（95% CI：8.2–12.1）。我们研究中任何级别irAEs的较长发生时间可能反映了irAEs特有的自然广泛发生期。然而，这种延迟也可能受到多种因素的影响，包括临床识别和记录的变异性、患者背景或合并症的差异，以及不同研究中irAE发生定义的不一致性。几项研究表明，基线嗜酸性粒细胞水平升高是发生irAEs的风险因素，在我们的研究中也观察到类似趋势，尽管差异无统计学意义。

这项研究有几个局限性。首先，这是一项回顾性、单中心研究，涉及少量日本患者。尽管本研究显示了在接受一线化疗免疫治疗的日本患者中irAE发展与治疗结果之间的关联，但来自非日本人群的可比数据尚不可用。我们的发现对其他种族人群的普遍性仍不确定。尽管如此，irAEs的发生率和严重程度以及对ICIs的反应可能受种族差异的影响。需要在不同人群中进行进一步调查以确认这些结果并识别潜在的种族间差异。虽然有报告指出irAEs的严重程度和类型的预后影响，但我们研究的小样本量使得按严重程度或类型分析irAEs具有挑战性。由于单中心回顾性研究的固有局限性，可能存在选择偏倚和临床实践变异性。需要未来具有标准化数据收集方案的前瞻性、多中心研究来验证和扩展我们的结果。

总之，我们的研究表明，在接受一线化疗免疫治疗的AGC患者中，irAEs的发展与有利的生存结果相关。