运动负荷超声心动图对胸部放疗乳腺癌患者的预后价值：缺血性结果预测心血管死亡与非致死性心肌梗死及主要不良心脏事件

　　本研究针对接受胸部放疗的乳腺癌幸存者，运动负荷超声心动图（ESE）预后价值证据匮乏的问题，通过回顾性分析507例患者数据，发现缺血性ESE结果独立预测心血管死亡与非致死性心肌梗死（CVD + NFMI）和主要不良心脏事件（MACE），为这类高风险人群的精准心血管风险管理提供了关键影像学依据。

　　

随着乳腺癌诊疗技术的飞速进步，患者生存率显著提升，然而胸部放疗在有效杀灭癌细胞的同时，却像一把“双刃剑”，其电离辐射不可避免地会波及心脏，引发一系列辐射诱发心脏病（Radiation-Induced Heart Disease, RIHD）。这其中，最令人担忧的是其对冠状动脉的损害——它能加速动脉粥样硬化进程，使接受放疗的乳腺癌幸存者发生冠状动脉疾病（Coronary Artery Disease, CAD）的风险比普通人高出4到6倍。尽管国际多个学术组织已推荐将运动负荷超声心动图（Exercise Stress Echocardiography, ESE）作为筛查手段，但关于其对于这类特定人群的长期预后价值，坚实的临床证据一直颇为稀缺。为了填补这一关键空白，由Rafael E. Toro Manotas和Mariana Garcia Arango等领衔的研究团队进行了一项大规模回顾性研究，成果发表在《JACC: Advances》上，为临床实践提供了重要指引。

研究团队采用了回顾性队列研究的设计方法。他们从梅奥诊所医疗系统（包括亚利桑那州、佛罗里达州杰克逊维尔、明尼苏达州罗切斯特三个院区及附属健康网络）2000年1月1日至2020年12月31日期间的电子健康记录中，筛选出有乳腺癌和胸部放疗史并接受了ESE检查的507名患者。排除了未接受胸部放疗、在放疗前进行ESE或缺乏完整随访数据的病例。通过调阅病历，系统收集了人口统计学、临床特征、心血管合并症、超声心动图结果以及详尽的随访数据。统计分析方面，运用了Kaplan-Meier法进行生存分析，并用Cox比例风险回归模型进行多变量调整，以评估缺血性ESE结果与临床结局之间的独立关联。

研究结果

临床特征

本研究共纳入507名乳腺癌幸存者（504名女性，3名男性），她们均曾接受胸部放疗并后续完成了ESE检查。进行ESE时的平均年龄为65.9岁，从中位随访时间长达7.8年。全部患者中有76人（15.0%）的ESE结果显示为缺血性改变。与ESE结果正常的患者相比，这些出现缺血性改变的患者年龄稍大（67.3岁 vs. 65.6岁），并且合并心房颤动（14.5% vs. 6.3%）和慢性阻塞性肺疾病（5.3% vs. 0.7%）的比例显著更高。此外，他们的运动能力也相对较差，达到的代谢当量（METs）更低（6.7 vs. 7.4），功能有氧能力（% FAC）百分比也更低（100% vs. 111%）。

负荷超声心动图

在运动负荷超声心动图的具体表现上，缺血组患者在静息状态下的左心室质量指数更高（90 g/m² vs. 81 g/m²），左心室内径（无论在舒张期还是收缩期）也更大。虽然静息时左心室射血分数（Ejection Fraction, EF）仍在正常范围内，但缺血组已显着低于正常组（59% vs. 61%），而在运动负荷峰值时，这种差异变得极为明显（59% vs. 69%），凸显了其在应激状态下心脏储备功能的不足。

结局

在漫长的随访期间，共记录了35例心血管死亡及非致死性心肌梗死（CVD + NFMI）、61例主要不良心脏事件（MACE，包括心血管死亡、心肌梗死、血运重建和卒中）以及80例全因死亡。生存分析揭示，缺血性ESE结果与CVD + NFMI和MACE的发生风险增加显著相关。即便在调整了年龄、高血压、糖尿病、吸烟史、所达到的METs以及是否使用心脏毒性化疗药物等多种混杂因素后，多变量Cox回归分析依然表明，缺血性ESE是CVD + NFMI（风险比HR: 2.24）和MACE（HR: 3.62）的强力独立预测因子。值得注意的是，缺血性ESE结果与全因死亡率之间的关联在校正其他变量后并未显示出独立的统计学意义（HR: 1.33）。

研究结论与讨论

本研究的核心结论明确指出，对于接受过胸部放疗的乳腺癌患者，运动负荷超声心动图（ESE）上出现的缺血性改变是一个至关重要的危险信号。它能够独立地预测未来发生心血管死亡和非致死性心肌梗死（CVD + NFMI）以及主要不良心脏事件（MACE）的风险，这种预测能力甚至超越了传统心血管危险因素和患者的有氧运动能力本身。这一发现具有深刻的临床意义：它强有力地证实了ESE作为一种无辐射、广泛可用的功能成像工具，在此类高风险人群的长期心血管风险管理中扮演着不可或缺的角色。根据该研究结果，那些ESE检查提示缺血的患者，理应被识别为心血管事件的“极高危”人群，从而启动更严密、更频繁的临床随访，并采取更积极的一级预防策略，包括强化血脂、血压管理以及可能的心脏专科药物干预，以期最终降低其心源性发病率和死亡率，改善长期生存质量。该研究为国际指南推荐在此类人群中使用ESE进行冠状动脉疾病筛查提供了强有力的预后证据支持，奠定了其在临床决策中的重要地位。