左心室功能与冠状动脉病变对非ST段抬高型心肌梗死患者死亡风险的协同影响及临床意义

　　本研究针对非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）患者，探讨左心室射血分数（LVEF）与冠状动脉疾病（CAD）严重程度对死亡率的联合影响。通过大样本队列分析发现，LVEF降低与多支血管病变显著增加5年死亡风险，最高风险组死亡率达46%。该研究为NSTEMI危险分层提供了重要依据，对临床预后评估具有指导价值。

　　

在心血管疾病领域，非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）是最常见的心肌梗死类型，占所有心肌梗死病例的70%以上。尽管现代医疗技术显著改善了急性冠脉综合征患者的预后，但NSTEMI患者的长期死亡率仍然较高，特别是合并左心室功能不全或多支血管病变的患者。临床上，冠状动脉造影（CAG）和超声心动图分别用于评估冠状动脉病变程度和左心室射血分数（LVEF），这两项指标都是已知的独立预后因素。然而，关于LVEF与冠状动脉病变严重程度如何协同影响NSTEMI患者长期死亡率的问题，此前缺乏大规模的研究证据。

为了解决这一知识缺口，来自丹麦奥胡斯大学医院心脏科的研究团队开展了一项大规模队列研究，旨在探讨LVEF与梗阻性CAD严重程度对NSTEMI患者5年死亡率的联合影响。该研究近期发表在《JACC: Advances》期刊上，为临床医生进行危险分层提供了重要依据。

研究人员利用丹麦西部心脏注册登记（WDHR）数据库，纳入了2010年至2021年间首次因NSTEMI接受冠状动脉造影并确诊为梗阻性CAD的8,770例患者。这些患者根据LVEF水平分为三组：>50%、41%-50%和≤40%，同时根据血管病变（VD）数量分为单支（1VD）、双支（2VD）和三支血管病变（3VD）组。研究采用多变量Cox回归模型计算风险比（HR），并通过与年龄性别匹配的一般人群队列（43,850人）比较来评估超额死亡率。统计分析包括Kaplan-Meier估计量计算累积发病率比例，并使用多重插补处理缺失数据。

研究结果揭示了LVEF与CAD严重程度对死亡率的显著协同影响。在平均随访5年期间，共观察到1,403例患者死亡。死亡率随着LVEF降低和CAD严重程度增加而逐步上升：LVEF>50%且1VD患者的5年死亡率最低（9.1%），而LVEF≤40%且3VD患者的死亡率最高（46.2%），风险差异达37.1%。多变量调整后，LVEF≤40%且3VD患者的死亡风险是LVEF>50%且1VD患者的3.05倍（95% CI: 2.51-3.70）。

基线特征显示疾病严重程度与并发症负担相关

数据分析显示，LVEF较低的患者年龄更大，合并症更多。LVEF≤40%组中位年龄为73岁，而LVEF>50%组为65岁。同时，心力衰竭、糖尿病、外周动脉疾病和心房颤动等合并症的患病率随着LVEF降低而增加。在药物使用方面，LVEF较低组更频繁地使用利尿剂、胰岛素和抗凝药物，反映了更复杂的临床状况。

LVEF与CAD的独立及联合预后价值

单独分析显示，LVEF≤40%患者的5年死亡率为40%，显著高于LVEF>50%组的12%（调整后HR: 2.32）。同样，3VD患者的死亡风险较1VD患者显著升高（31% vs 14%；调整后HR: 1.35）。当联合分析时，LVEF和CAD严重程度显示出叠加效应，且两者之间无显著交互作用（P=0.10）。

与一般人群比较证实超额死亡率

与年龄性别匹配的一般人群相比，NSTEMI患者的超额死亡率随着LVEF降低和CAD严重程度增加而显著上升。LVEF>50%且1VD患者的死亡风险与一般人群相似（风险差异：-0.4%），而LVEF≤40%且3VD患者较一般人群死亡风险绝对增加24.4%（95% CI: 19.6-29.2）。

亚组分析和敏感性验证结果一致性

按血运重建状态分层的分析显示，未接受血运重建患者的风险通常更高。排除心衰病史超过30天的患者后，结果保持一致。样条回归分析证实LVEF与死亡率之间存在连续非线性关系，LVEF每降低10%，死亡风险显著增加。

研究结论强调，在首次NSTEMI患者中，LVEF降低和梗阻性CAD严重程度增加与5年死亡率升高独立相关，且两者联合提供更强的预后信息。即使在校正年龄、性别和合并症后，这种关联仍然显著。与一般人群的比较证实了NSTEMI患者，特别是那些LVEF降低和多支血管病变患者的超额死亡率。

这些发现对临床实践具有重要意义。LVEF和CAD严重程度都是常规收集的参数，它们的联合评估可以为NSTEMI患者提供更精确的危险分层。识别高风险患者（如LVEF≤40%合并多支血管病变）有助于加强随访和优化治疗，包括及时的血运重建和指南指导的药物治疗。此外，研究结果支持将LVEF和CAD评估纳入现有的风险评分系统，以改进预后预测和个体化治疗决策。

该研究的主要优势包括基于大规模人群的设计、长期随访、完整的数据捕获和一般人群比较队列。然而，研究也存在一些局限性：LVEF测量存在观察者间变异，无法区分NSTEMI前已存在的LVEF降低和心肌梗死导致的新发功能障碍，以及缺乏肌钙蛋白水平、心源性休克等潜在混淆因素的信息。

总之，这项研究为NSTEMI患者的风险 stratification提供了有价值的见解，证实了结合LVEF和CAD评估的临床效用，为改善患者管理和预后评估提供了循证依据。