专业护理机构人群特征与住院时长前瞻性队列研究：揭示功能依赖与医疗设备对康复进程的影响

　　本研究针对专业护理机构(SNF)住院时长(LOS)影响因素不明的问题，开展前瞻性队列研究，发现日常生活活动能力(ADL)依赖性和血管通路/手术引流设备是延长LOS的关键预测因子，而高龄反而关联较短住院时间，提出"健康长者效应"新假说，为SNF discharge planning提供重要依据。

　　

随着美国人口老龄化加剧，专业护理机构(Skilled Nursing Facility, SNF)的需求日益增长。这些机构为患者提供住院后的短期亚急性护理，医疗保险(Medicare)全额覆盖前20天的费用。然而，延长住院不仅增加医疗开支，还可能带来意想不到的风险——共享空间和访客可能增加病原体暴露机会，导致医疗相关感染(HAI)。尽管SNF的重要性与日俱增，但关于其住院人群特征、住院时长(Length of Stay, LOS)影响因素以及院内病毒传播风险的研究仍然匮乏。

为了深入探究这些问题，密歇根大学公共卫生学院的研究团队开展了一项名为"追踪老年人急性呼吸道疾病(Tracking Acute Respiratory Illness in Older Adults, TARI)"的前瞻性队列研究。该研究于2021年4月至2023年5月期间，在密歇根州东南部的一家SNF招募了313名居民，通过系统性的数据收集和分析，揭示了影响LOS的关键因素，并提出了引人注目的"健康长者效应"假说。这项重要研究成果发表在《Journal of the American Medical Directors Association》上。

研究人员采用多学科方法开展研究，主要包括：前瞻性队列设计，招募313名SNF居民进行纵向随访；每3天进行一次数据收集，包括人口统计学、健康行为、医疗史等信息；使用经过验证的衰弱简短访谈(Frailty Short Interview)评估参与者衰弱状态；通过最小数据集(Minimum Data Set, MDS)进行详细的医疗记录审查；采用对数正态生存模型分析住院时长的影响因素，计算风险比(HR)和置信区间(CI)。

研究结果

研究人群特征

参与者平均年龄77岁，63.3%为女性，88.5%为白人。近三分之二(66%)的参与者存在日常生活活动能力(Activities of Daily Living, ADL)依赖，这一比例在不同年龄和性别群体中相似。与较年轻组相比，80岁及以上的参与者更可能体重过轻或具有健康体重指数(BMI)，从未吸烟，自报口腔健康状况更好，并定期进行牙科检查。

自我报告症状频率

呼吸道症状在SNF入院时相当常见，23.0%的参与者在入组时报告了1种或更多呼吸道症状。其中52.8%仅有1种症状，29.2%有2种症状，18.1%有3种或更多症状。到第二次研究访视时，报告呼吸道症状的比例几乎减少了一半(从23.0%降至13.5%)，并在所有后续访视中持续保持在较低水平(<15%)。

访客和活动行为

大多数SNF居民都有访客，男性平均访客数量多于女性。80岁及以上的女性比年轻女性更可能在研究访视2-4期间有访客。80岁及以上的男性也比年轻男性更可能有访客(每次研究访视中>75%的80岁及以上男性至少有1名访客，而70岁以下男性中这一比例<50%)。94名参与者(30.0%)在所有研究访视中都有访客，53名(16.9%)在整个SNF住院期间没有访客。

除了康复中心外，居民很少使用共享空间。在入组访视时，71.4%的参与者没有使用康复中心，而是在房间内接受康复或根本不接受康复；在研究访视2-5期间，大多数居民(访视2：56.0%；访视3：58.6%；访视4：54.6%；访视5：54.1%)使用了康复中心。所有5次访视中，使用餐厅或客厅的居民不到5%。

住院时长

TARI参与者在SNF的平均住院时间为21.82天(范围1-168天)。约40%的参与者住院0-14天，25%住院15-20天，35%住院21天或更长。虽然不同年龄组之间在住院时间上没有显著差异，但性别之间存在差异，男性的住院时间短于女性。

ADL独立或部分依赖的参与者比ADL依赖的参与者住院时间显著缩短。超过45%的以ADL依赖状态进入SNF的居民住院时间超过3周，而86%的独立或部分依赖的居民住院时间少于3周。

未使用任何抗生素且没有医疗设备的参与者住院时间最短。在64名有医疗设备的参与者中，21.8%住院2-3周，50%住院超过3周。超过80%的在入组时有医疗设备的参与者在所有研究访视中都保留了该设备，18.8%的参与者有不止一个设备。

多变量对数正态生存模型显示，ADL依赖是较长LOS的最强预测因子(HR 1.63；95% CI 1.42-1.86)，其次是拥有血管通路和/或手术引流设备(HR 1.37；95% CI 1.09-1.73)。具有所有高风险特征的个体在第75百分位数的平均LOS长34.9天；在第50百分位数长23.5天；在第25百分位数长15.8天。

研究结论与讨论

这项前瞻性队列研究确定了ADL依赖和拥有血管通路设备及/或手术引流与SNF住院时间延长独立相关。虽然呼吸道症状在入院时很常见，但迅速减少。由于鼻/喉拭子组合标本的病毒检测未发现传播性疾病，呼吸道感染并不是LOS的重要预测因子。

研究发现与文献不一致的是，老年参与者比较年轻的参与者更不容易衰弱，且住院时间更短。研究人员假设可能存在"健康长者"偏倚，即使用亚急性护理的较年长SNF成年人具有较高的基线健康水平。这种选择偏倚类似于职业研究中观察和记录的健康工作者生存者偏倚。

尽管大多数参与者有访客，但除了康复外很少有人离开房间。目前尚不清楚这是由于疫情相关的社交疏远措施，还是短期亚急性护理的典型情况。有可能在这种专业康复机构中增加的活动益处没有被充分利用，因为居民要么不够独立，要么优先考虑康复以加快出院。

研究存在一些局限性，包括SNF位于一个以白人为主的社区，是该地区少数非营利性机构之一；许多健康特征仅在入组时收集，无法考虑随时间推移衰弱或ADL状态的改善；运动和访客趋势受到SARS-CoV-2大流行期间实施的社交距离要求和口罩行为的显著影响。

研究的优势包括详细收集社会人口统计学资料、来自MDS的医疗史、使用经过验证的衰弱简短访谈测量衰弱程度，以及缺失数据极少。在313名入组居民中，超过74%完成了至少3次研究访视。

随着短期亚急性护理的兴起，了解SNF的使用方式并识别预测LOS的因素对于协助SNF居民及其家庭进行有效的出院规划变得越来越重要。在这项研究中，ADL依赖和拥有血管通路设备及/或手术引流是较长LOS的最显著预测因子，但较高年龄与较短LOS相关，这可能表明参加短期护理机构的老年人具有较高的基线健康水平。这些发现让研究人员提出了SNF居民中存在"健康长者效应"的新假说，为这一领域的研究开辟了新的方向。