病毒性神经炎与肿瘤神经周扩散的影像学重叠：一项15例患者的诊断挑战与临床管理策略

　　本刊推荐：针对头颈部恶性肿瘤神经周扩散(PNS)与病毒性神经炎的诊断困境，研究人员通过回顾性分析15例患者的临床、影像及病理资料，发现病毒性神经炎多表现为急性发病且增强信号常在18个月内消退，而PNS呈渐进性发展。研究提出了基于动态MR神经成像的鉴别诊断路径，为临床避免不必要的神经活检提供重要依据。

　　

在头颈部肿瘤诊疗领域，肿瘤沿神经通路扩散的现象——神经周扩散(Perineural Spread, PNS)一直是困扰临床医生的难题。这种特殊的转移方式常见于皮肤鳞状细胞癌(SCC)和基底细胞癌(BCC)，会导致患者出现面部麻木、疼痛或肌肉瘫痪等症状，且显著降低生存率。然而，临床上存在一种"模仿者"——病毒性神经炎，由疱疹病毒(如HSV-1、HSV-2和VZV)引起，其症状和影像学表现与PNS惊人相似，造成诊断上的巨大挑战。

医生们面临两难抉择：若将病毒性神经炎误诊为PNS，患者可能承受不必要的手术和放疗；反之，若漏诊PNS，则可能延误治疗导致致命后果。更棘手的是，即使进行神经活检，传统病理学方法也难以准确区分这两种情况，因为病毒包涵体在常规石蜡切片中不易被发现。这种诊断困境促使澳大利亚研究团队开展了一项深入探索。

研究人员回顾性分析了2000-2022年间在该机构接受PNS评估的20例患者，最终15例符合纳入标准。这些患者都出现了头颈部皮节分布的疼痛、感觉异常或麻木等症状，但最终排除了PNS诊断。研究采用多学科方法：由资深放射科医生重新评估所有MR神经成像图像，关注神经增强的形态特征和动态变化；由病理专家对可用标本进行HE和PD-L1免疫组化染色，寻找炎症浸润和恶性肿瘤细胞的证据；同时详细收集患者的临床症状、病程特点和随访数据。

令人惊讶的是，研究发现病毒性神经炎通常表现为急性发作（与PNS的渐进性发展不同），且在MR成像上多显示光滑的线性增强，这种增强通常在18个月内自行消退。然而，例外情况也存在——一例病毒性神经炎甚至出现了类似恶性肿瘤的结节样增强表现，凸显了诊断的复杂性。

临床特征分析显示，15例患者中11例有头颈部非黑色素瘤皮肤癌(NMSC)病史，其中8例的神经系统症状与既往癌症位置一致。症状表现多样：疼痛（10例）、感觉异常（9例）、麻木（8例），少数病例出现复视（1例）或面瘫（1例）。特别值得注意的是，一例面瘫患者仅部分恢复，不符合典型贝尔氏麻痹的病程，体现了病毒性神经炎临床表现的多样性。

影像学发现揭示，11例患者存在神经增强，其中7例的增强信号完全消退（通常在18个月内）。病毒性神经炎多表现为光滑的线性增强，但也有例外情况：一例最终确诊为PNS的患者最初表现为光滑增强，而一例病毒性神经炎却表现为结节样增强。4例患者尽管有症状，但MR神经成像未显示异常增强。

组织学分析方面，9例患者接受了神经活检，其中3例可用标本进行了重新评估。PD-L1染色显示炎症浸润但无恶性细胞，支持病毒性神经炎的诊断。然而，常规病理学方法难以检测病毒包涵体，这解释了为什么病毒性神经炎在组织学上常被诊断为"非特异性炎症"。

研究团队在讨论部分深入比较了PNS和病毒性神经炎的差异。PNS通常表现为渐进性、不可逆的病程，而病毒性神经炎多急性发作且有自限性。影像学上，虽然两者都可引起神经增强，但病毒性神经炎的增强信号通常会随时间消退。组织学上，PNS可通过HE和细胞角蛋白染色证实恶性肿瘤细胞的存在，而病毒性神经炎的诊断需要特殊的染色技术（如甲苯胺蓝和卢克索尔坚牢蓝）来显示病毒包涵体，但这些方法在常规临床实践中并不常用。

基于这些发现，研究人员提出了一个实用的临床决策路径（图3）：对不明原因的头颈部神经症状患者，首先在6-12周后重复MR神经成像，观察增强信号的动态变化。若无逆行性进展，则继续每3个月随访一次，直至症状或增强信号消退。一旦发现逆行性进展，应考虑PNS可能。对于外周神经（区域1）增强，可考虑神经活检；对于中心区域（区域2/3）增强，则需综合NMSC病史、症状特点和病毒接触史等因素个体化决策。

这项研究首次系统比较了PNS和病毒性神经炎的临床、影像和病理特征，为这一诊断困境提供了实用解决方案。其重要意义在于：避免患者承受不必要的神经活检（可能导致永久性神经功能缺损）；确保PNS患者及时获得适当治疗（手术和放疗）；为临床医生提供基于证据的决策框架。未来需要更大样本的研究进一步阐明这两种疾病的差异，特别是开发更准确的病理学诊断方法。该研究发表于《Indian Journal of Otolaryngology and Head》，为这一挑战性领域做出了重要贡献。