负荷心电图、心脏磁共振与SPECT在稳定胸痛中的诊断和预后价值：头对头比较与序贯策略分析

　　本研究针对稳定胸痛患者，系统比较了负荷心电图（exercise ECG）、心脏磁共振（CMR）和单光子发射计算机断层扫描（SPECT）的诊断与预后价值。研究发现，CMR作为一线检查在敏感性和预后准确性上均优于exercise ECG、SPECT及其组合，且序贯使用CMR辅助不确定的exercise ECG结果与单独使用CMR效果相当。该研究为优化胸痛诊断路径提供了高级别证据，支持CMR的临床推广。

　　

胸痛是临床最常见的主诉之一，背后可能隐藏着致命的冠心病。尽管现代医学提供了多种检查手段，但如何选择最优诊断路径仍是临床医生面临的难题。传统的负荷心电图（exercise ECG）因其简便、经济而被广泛使用，但其诊断准确性存在局限；而新兴的心脏磁共振（CMR）和单光子发射计算机断层扫描（SPECT）等影像学技术虽更具优势，却尚未在头对头比较中明确其地位。更重要的是，当exercise ECG结果不确定时，后续该如何选择辅助检查？这些问题的答案将直接影响数百万胸痛患者的诊断效率和预后。

正是在这样的背景下，由Giandomenico Bisaccia、Peter P. Swoboda等学者组成的研究团队开展了一项深入分析，旨在系统比较exercise ECG、CMR和SPECT在稳定胸痛患者中的诊断和预后价值。研究成果发表在《Journal of Cardiovascular Magnetic Resonance》，为胸痛诊断策略的选择提供了重要依据。

该研究基于CE-MARC试验数据，纳入752例疑似稳定心绞痛患者，其中580例同时完成了exercise ECG和侵入性冠状动脉造影（ICA），503例进一步完成了SPECT和CMR。中位随访时间6.3年。研究采用多项统计学方法，包括敏感性、特异性、阳性/阴性预测值、ROC曲线分析以及Cox回归模型，全面评估了各项检查的效能。

研究通过以下几个关键实验技术展开：一是采用Bruce或改良Bruce方案进行负荷心电图测试，并由经验丰富的技术人员判读结果；二是利用99mTc tetrofosmin进行SPECT心肌灌注显像，由资深医师采用17节段模型分析；三是通过1.5T Philips磁共振扫描仪完成多参数CMR检查，包括腺苷负荷灌注、冠脉磁共振血管成像、静息灌注、电影序列和延迟钆增强（LGE）；四是以定量冠状动脉造影（QCA）作为金标准，定义冠脉狭窄≥70%或左主干≥50%为梗阻性冠心病。所有影像数据均由 blinded 专家进行分析，最大程度减少偏倚。

3.1. Exercise ECG表现

在601例接受exercise ECG的患者中，仅64.7%达到目标心率，平均运动时间6.5分钟。44.1%的测试结果不确定，凸显了exercise ECG在临床实践中的局限性。

3.2. 诊断准确性

3.2.1. Exercise ECG

以ICA为参考，exercise ECG的敏感性为68.3%，特异性72.5%，曲线下面积（AUC）仅为70.4%。其诊断效能显著低于CMR，也低于SPECT的特异性。

3.2.2. CMR和SPECT

CMR展现出优越的诊断性能：敏感性87.2%，特异性86.9%，AUC显著高于exercise ECG和SPECT（p<0.0001）。SPECT特异性虽优于exercise ECG，但敏感性相当。

3.2.3. 序贯使用SPECT或CMR

在exercise ECG结果不确定的患者中，序贯使用CMR显著提高了敏感性（91.9%）和阴性预测值，效果与单独使用CMR相当，而序贯SPECT策略虽提高敏感性却牺牲了特异性。

3.2.4. 预后意义

Exercise ECG

异常exercise ECG结果并未预测主要不良心血管事件（MACE）（HR=1.14, p=0.53）。

序贯成像策略

CMR在exercise ECG阴性或阳性患者中均能有效预测MACE风险（HR=3.54和2.52, p<0.001）。而在不确定exercise ECG患者中，阳性CMR结果仍具预测价值（HR=2.98, p=0.015）。SPECT的预后价值有限，特别是在exercise ECG阳性或不确定的患者中未能显示显著关联。

研究结论明确指出，在稳定胸痛患者中，CMR作为一线检查在诊断准确性和预后评估方面均优于exercise ECG、SPECT及其组合。虽然exercise ECG因简便易行仍在临床广泛使用，但其高比例的不确定结果和有限的预后价值制约了其应用。序贯使用CMR辅助不确定的exercise ECG结果可达到与单独CMR相当的效能，这为CMR资源有限的医疗系统提供了可行的替代方案。

从临床实践角度看，这项研究为胸痛诊断路径的优化提供了关键证据。CMR的高准确性和预后价值支持其作为首选功能学检查，而exercise ECG更适合作为初步筛查或运动能力评估工具。此外，研究还揭示了SPECT在特异性方面的优势，但其整体性能仍不及CMR。

值得注意的是，该研究也存在一些局限性，如人群种族多样性不足、未评估微血管功能障碍的影响，以及使用解剖学而非功能学金标准等。这些因素可能影响结果的普遍适用性。

尽管如此，这项研究通过对多种检查方法的直接比较，为临床医生提供了科学依据，有助于推动胸痛诊疗的规范化和个性化发展。随着CMR技术的普及和优化，相信未来会有更多患者从这一高效、无创的检查方法中获益。