心电图导联误置的临床影响：一例罕见三肢导联反接的病例分析与警示

　　本刊推荐：本文通过一例急诊心电图（ECG）异常案例，揭示了三肢导联（LA/RA/LL）反接导致的罕见伪差现象。研究强调精准电极放置对ECG解读的关键性，为临床识别导联误置（0.4–4?%发生率）提供了重要参考，避免误诊与不当决策。

　　

亮点

常规心电图记录中意外出现电轴偏差。然而，在仔细重新放置电极后重复心电图检查得到了不同的轨迹。本报告强调了一个看似常规的技术错误如何深刻改变心电图解读和临床决策。

病例

一名成年患者到急诊科就诊并接受了12导联心电图（ECG）（图1A）。基于QRS波群和P波电轴，主治医师怀疑电极放置错误，并要求在确保仔细注意肢体电极放置的情况下重新做了一次心电图。新的心电图如图1B所示。（参见表1。）

问题：所涉及的电极误置是哪一种？

• a) LA（左臂）到LL（左腿）（以及反之亦然）。
• b) LA到LL，LL到RA（右臂）以及RA到LA。
• c) LA到RA（以及反之亦然）以及LL...

讨论

答案：B。

据估计，电极误置发生在所有记录的心电图的0.4–4%中。[1] 考虑到10根心电图导联线以各种组合方式进行互换，理论上可以产生多达3,628,800种不同类型的人工伪差。[2] 虽然其中一些伪差在文献中得到了广泛认识，[3] 但本案例中观察到的误置并不对应于简单或双导联互换。相反，三肢体导联反接提供了最合理的解释。

在标准12导联心电图记录中，肢体导联（I, II, III, aVR, aVL, aVF）依赖于三个电极的正确放置：右臂（RA）、左臂（LA）和左腿（LL）。右腿（RL）电极作为接地参考，不参与信号记录。当RA和LA互换时，会产生一种众所周知的伪差，导致导联I倒置，并改变aVR和aVL的形态。类似地，LA和LL的互换会导致导联II和III的互换以及aVF和aVL的重新计算。然而，本案例中观察到的模式——包括aVR中意外的P波和QRS波群正向、导联II中P波倒置以及aVL中深S波——无法用单一或双导联互换来解释。

三导联反接（例如，LA连接到LL，LL连接到RA，RA连接到LA）会产生独特的伪差模式。在这种情况下，来自LA的信号被错误地发送到LL输入，LL的信号发送到RA，RA的信号发送到LA。这种循环置换扭曲了所有肢体导联的向量计算。例如，aVR（通常主要反映RA的电位）可能错误地记录来自LL（通常是电静止）的信号，导致等电位 tracing。同时，导联II（通常是RA和LL之间）可能变成RA和LA之间，类似于倒置的导联I。

认识到这种伪差对于避免误诊至关重要。在本案例中，初始心电图显示的电轴偏差和异常形态可能被误解为心室肥大、梗死或传导缺陷。重复检查后，在确保正确电极放置后，心电图显示正常窦性心律，无重大异常。这种差异凸显了技术错误对患者管理的潜在影响。

导联误置，尤其是涉及多个肢体的复杂误置，仍然是一个未被充分认识的挑战。心电图技术人员和临床医生应严格遵守导联放置指南，并在遇到意外发现时考虑技术伪差的可能性。未来的工作可能涉及使用算法来自动检测常见的误置模式。