德国院外心脏骤停急救响应时间存在显著地域差异：响应延迟直接影响患者生存率与神经功能恢复

　　为探究德国各州急救响应时间差异对OHCA患者预后的影响，研究人员基于德国复苏登记处（GRR）104,657例数据开展多中心研究，发现16个联邦州的首车抵达时间（5.7–7.4分钟）和完整团队抵达时间（8.6–11.9分钟）存在显著差异（p<0.001）。逻辑回归分析证实团队抵达时间≥12分钟使良好神经功能恢复（CPC 1-2）几率降低46%（OR=0.54）。研究表明现行急救资源配置未能满足宪法要求的平等医疗标准。

　　

当一个人的心脏在医院外突然停止跳动，每一秒的流逝都意味着生存机会的快速流失。在德国，尽管宪法要求在全国范围内提供平等的医疗保健服务，但各联邦州在急救服务的响应时间上却存在着令人担忧的差异。这种差异是否会影响心脏骤停患者的生存机会？这正是Matthias Fischer、Ulf Harding和他们的团队在《Die Anaesthesiologie》杂志上发表的最新研究试图回答的问题。

院外心脏骤停（OHCA）是一种时间高度敏感的急症，治疗成功率极大程度上依赖于急救服务的快速响应。先前来自瑞典、丹麦、英国和德国的研究已经表明，第一个急救单位到达现场的时间与自主循环恢复（ROSC）频率和患者出院存活率之间存在显著关联。德国的一项研究还发现，响应时间较短的急救服务区，每10万居民每年的复苏发生率和出院率更高。

在德国，OHCA患者的救治采用 rendezvous 系统，即救护车与医生值班的急救车辆（NOTARZT-EINSATZFAHRZEUG, NEF）或救援直升机（RTH）协同工作。此外，当地还可能调动其他力量（如激活的第一反应者、消防车辆），但这些单位并不常规归属于急救服务，在培训和装备上也不具可比性，因此不能作为急救响应时间的标记。

根据德国基本法，医疗保障（包括急救服务）属于国家生存照顾责任的一部分，需要达到基础设施的最低标准。然而，各联邦州在立法中有很大自由度来确定足够的医疗服务要求。急救服务站和车辆的需求规划考虑了所谓的计划性救助时限，各州在地方急救服务法中规定了不同的计划性救助时限。

急救服务的到达时间在电子任务文档中记录为车辆到达任务现场的时刻。根据安全任务部门和组织的技术指南（TR BOS），通过输入"状态4"来确认。OHCA的到达时间和过程时间在德国复苏登记处（GRR）统一记录。GRR是德国最大的急救应急登记处，支持跨部门质量管理。除了到达时间，GRR还根据Utstein定义记录了广泛参数，这些参数对过程分析、评估、风险调整和结果分析具有重要意义。

为了回答这些问题，研究人员开展了一项大规模回顾性研究，分析了2014年至2024年间德国复苏登记处（German Resuscitation Registry, GRR）的数据，涵盖了全国201个急救服务站点的104,657例OHCA病例。研究团队使用Kruskal-Wallis检验比较了各州之间的响应时间差异，并通过二元逻辑回归分析评估了响应时间对生存率的影响。

研究人员主要采用了以下几种关键技术方法：1）基于德国复苏登记处（GRR）的多中心数据收集，包含104,657例OHCA患者数据，覆盖全国201个急救服务站点；2）统计分析方法包括Kruskal-Wallis检验用于比较各联邦州间的响应时间差异，以及二元逻辑回归分析评估响应时间对生存结局的影响；3）使用Utstein标准参数进行数据标准化，确保全国范围的数据可比性；4）通过多变量调整模型控制年龄、基础疾病、初始心律等多种混杂因素的影响。

Eintreffzeiten und Team-Eintreffzeiten im Vergleich der Bundeslander

研究结果显示，德国各联邦州的急救响应时间存在显著差异。第一个到达车辆的响应时间中位数从5分钟到7分钟不等，而完整团队（救护车和急诊医生）的到达时间中位数则在8到11分钟之间。90百分位数的数值更加令人担忧：第一个车辆到达时间在9到13分钟之间，而团队到达时间则在13到20分钟之间。在16个联邦州中，有10个州能够在8分钟内到达80%以上的患者，而3个州甚至无法在8分钟内到达65%的OHCA患者。

Auswirkungen von Eintreffzeiten und Team-Eintrefzeiten auf ROSC bei Klinikaufnahme und auf Entlassung mit guter neurologischer Erholung(CPC 1-2)

回归分析显示，增加的到达时间和团队到达时间与出院时良好的神经功能恢复（CPC 1-2）呈负相关。团队到达时间≥12分钟的患者，其良好神经功能恢复的几率比参考组降低了46%（OR=0.54，CI=0.39-0.75，p<0.001）。除了响应时间，年龄增长、基础疾病、初始不可除颤心律、创伤作为心脏骤停原因、护理机构作为事发地点、缺乏目击者以及肾上腺素剂量增加等因素也都与生存几率降低相关。另一方面，第一反应者复苏、有目击者、发生在公共场所的OHCA以及较短的过程时间（报警至通气≤6分钟，报警至除颤（VF/VT）≤7分钟，报警至肾上腺素（非VF/VT）≤12分钟）都能提高良好神经功能恢复的几率。

时间对生存几率的影响呈现出线性关系。每增加一分钟的团队到达时间，出院或30天生存的几率降低3.3%，良好神经功能恢复的几率降低3.7%。如果团队到达时间延迟5分钟，良好神经功能恢复的机会就会减少19%。

Diskussion

讨论部分强调，这是首次在德国联邦州层面显示急救响应时间和团队到达时间在OHCA复苏中的显著差异。延长到达时间与较差的预后相关，特别是在良好神经功能恢复的机会方面。将计算出的每分钟机会恶化与到达时间中可证明的差异相乘后，受影响的患者在OHCA的急救服务护理方面在各联邦州之间存在相关差异。

联邦公路研究所（BAST）最近在2020/2021年度通过基于区域统计空间类型学的样本空间高推分析了急救服务的表现。在德意志联邦共和国，所有任务的到达时间（从接到通知到第一个合适的急救车辆到达的时间段）平均为8.7分钟。使用特殊信号服务的紧急任务中，95%的案件第一辆车在16.2分钟内到达。GRR描述的德国各州OHCA任务的平均值明显低于BAST的结果，分别为5.7和7.4分钟，这可以通过间隔起点的不同来解释（BAST：接到通知 vs. 复苏登记处：报警）。最近一项来自欧洲的EuReCa-THREE研究确实为德国确定了8分钟的"响应时间"，并此外表明，在25,711名患者的样本中，"响应时间"超过15分钟将"入院时ROSC"终点的生存概率降低约一半（OR 0.55）。这里也显示，在5分钟的时间间隔内，"响应时间"和生存率之间存在近乎线性的关系。EuReCa研究的结果在定性和定量上都支持了所提出的结果。

即使只有几分钟的到达时间差异，对OHCA的复苏成功也是相关的。在我们的研究中，统计上的预后恶化在团队到达时间延长时最为明显。这表明在救护车和急诊医生的战术单元中，某些扩展的复苏措施可以更有效地实施。这一点尤其值得注意，因为具有良好的神经功能恢复的患者总体比例仅约为7%，因此有待改进。这一陈述得到了加拿大和韩国等研究的支持，这些研究表明，早期团队完成优于延迟或根本没有团队完成。

在急救服务法和其他国家行政规定中，有关可接受的救助时限和时间达标率的要求和规定各不相同。此外，各州对时间段的开始和结束的定义也不同。从宪法角度来看，似乎有必要使具体的救助时限"基于统计生存概率与紧急救援启动之间的相关性，参考人群中常见的危及生命的疾病，其中必须充分考虑急诊医学知识的相应状态"。

考虑到地区间急救服务结构的差异，以OHCA为例，提出了联邦和州是否充分履行了确保平等生活条件的义务的问题。"2016年关于人口在院前阶段和医院内急诊医疗护理的要点文件"中明确提出了将急诊医学导向一系列所谓"追踪诊断"的要求，其中也包括OHCA。除其他外，该要点文件要求OHCA患者的最大到达时间在80%的患者中不超过8分钟。在城市州和3个其他州实现了这一目标，但在其他10个州未能实现这一医学评估的最低目标。

关于急救服务规划、专业人才短缺和平等生活条件目标的讨论需要一个全社会共识，即我们希望在德国维持什么样的护理水平，以及可以接受哪些护理缺口。仅仅增加急救车辆密度和准备时间由于资源短缺并不能解决问题。为了不影响政治局势，作者放弃具体指名各个联邦州。从我们的角度来看，数据情况本身就是一个强有力的指示，表明政治和专业共同努力的目标必须是确保OHCA患者统一且尽可能短的到达时间，以便为尽可能多的患者实现最佳的医疗结果。

为了最佳护理急诊患者同时高效利用资源，必须寻找急救车辆调配的替代方案。例如，应进一步发展科隆急救服务的分级护理系统，并就其扩展和适应于德国整个急救服务进行讨论。通过评估医疗紧急程度，结合情境适当的时间窗，并将反应范围扩展到经典紧急救援车辆之外的更多医疗资源，应实现更精确的资源利用。为此必须对求助请求进行分类并定义相应的保护目标。

在紧急呼叫中提示OHCA的求助请求应相应高优先级处理，不仅触发最近的救护车和NEF的警报，还包括所有其他更近位置的急救车辆（KTW、指挥车、运输服务等）。此外，复苏任务应应用动态调配和数据驱动的实时优先策略，如最近一篇综述文章中所提出的那样。

然后，时间要求较低的紧急任务可以由更远的急救车辆以更长的到达时间来响应。由于急救资源本身无法确保OHCA medically required的短治疗空闲间隔，调度中心必须将组织化的第一反应系统——如所谓的APP救援者——牢固嵌入警报关键词中，并进一步加强其跨区域使用。但必须强调，迄今为止尚未有科学证据证明这些APP系统提高了生存率。因此，明确要求尽管由非专业人员和激活的第一反应者提供护理选项，但由医生和急救专业人员团队（包括鉴别诊断、通气和差异化药物疗法）尽早开始专业复苏措施是不可或缺的，必须为确保患者良好的神经学结果而得到保障。

该研究存在一定局限性。与其他登记研究一样，必须考虑由于不完整和不全面文档导致的偏差。同样不能排除各州之间数据收集的差异。但由于本研究的大样本量，可以认为数据基础是有效的。

这项研究揭示了德国各州在OHCA急救服务方面存在显著差异，这些差异对患者的生存率和神经功能恢复具有重要影响。研究结果强调需要重新审视当前的急救服务体系规划，确保在全国范围内提供平等且高效的急救服务，从而提高OHCA患者的生存机会和生活质量。