恶性骨肿瘤治疗新策略：经前路髋关节入路行股骨近端切除与假体重建术

　　本刊推荐：为解决恶性骨肿瘤切除后髋关节功能重建难题，研究团队开展经前路髋关节入行股骨近端切除与假体重建术（EPR）的技术探索。该术式通过改良手术入路实现肿瘤R0切除，同时优化软组织重建方案，显著降低假体 dislocation 风险至37%，为患者提供早期负重（50% BW）和功能恢复保障，对提升肿瘤患者生存质量具有重要意义。

　　

随着全球人口老龄化进程加速，癌症发病率呈现显著上升趋势。奥地利最新数据显示，2014至2024年间癌症患病率增长达24%。在骨骼肌肉系统肿瘤领域，虽然原发性恶性骨肿瘤仅占所有恶性肿瘤的1%，但其治疗仍面临巨大挑战。特别值得关注的是，骨骼系统是癌症转移的第三常见部位，约三分之二的骨肿瘤实为转移灶，仅三分之一为骨源性肿瘤——每3-5名癌症患者中就有1例会发生骨转移。

当肿瘤侵袭下肢时，临床意义尤为重大。股骨近端作为主要承重骨，极易发生病理性骨折，导致剧烈疼痛和功能丧失。传统治疗中，甚至需要采取截肢术作为保命措施。目前外科治疗手段包括髓内钉固定、钢板螺钉固定、骨水泥复合内固定以及半髋/全髋关节置换等多种术式，但如何在进行肿瘤彻底切除的同时实现功能性重建，始终是骨科肿瘤领域的核心难题。

针对这一临床痛点，来自奥地利克雷姆斯大学医院的Dietmar Dammerer教授团队联合德国、奥地利多家医疗中心，在《Die Orthop?die》发表了创新性手术技术研究。该研究首次系统阐述了经前路髋关节入路实施股骨近端切除与假体重建术（Endoprosthetic Reconstruction, EPR）的完整技术方案，通过两个典型病例验证了该术式在恶性骨肿瘤治疗中的安全性与有效性。

研究人员采用的技术方法主要包括：1）基于术前影像学评估确定肿瘤切除范围；2）经前路手术入路进行肿瘤切除并保护神经血管束；3）使用模块化肿瘤假体系统（MUTARS?）进行重建；4）采用Trevira网状移植物进行软组织重建；5）术后早期功能康复训练。研究纳入了77岁多发性骨髓瘤和69岁骨肉瘤两个典型案例。

手术技术关键步骤

通过解剖标本演示和手术视频记录，研究详细展示了前路手术入路的操作要点。皮肤切口沿髂前上棘远端至大转子纵向延伸，特别注意将活检瘢痕整体切除。解剖层次显示阔筋膜张肌和股外侧皮神经后，逐步分离臀肌群并标记臀中肌腱膜以备重建。研究特别强调，在肿瘤学背景下需谨慎处理大转子截骨，避免打开骨间隔导致肿瘤污染。

血管处理方面，团队系统展示了穿动脉的结扎离断、股血管束的显露以及旋股内外侧动脉的解剖关系。股骨截骨使用摆动锯在预定平面进行，随后取样送检。髋关节囊采用"门扇式"切开并保留，为假体提供软组织覆盖。坐骨神经和神经血管结构的保护贯穿手术全程。

假体植入与稳定性重建

假体选择基于个体化原则：骨质量良好时选用非骨水泥型假体，骨质疏松或残留骨干较短时采用骨水泥固定。髋臼侧若无肿瘤侵犯，优选双极杯降低脱位风险。研究使用Super-Cable? Iso-ElasticTM环扎系统固定骨碎片，既确保机械稳定性又不影响血供。假体长度通过将试模与切除标本直接比对进行验证，确保肢体长度恢复准确。

软组织重建技术

创新性采用Trevira网状移植物进行 circumferential 肌肉重建，将外展肌群固定至假体和网状移植物，形成稳定的软组织包裹。髋关节囊重建与肌肉连续缝合进一步增强了生物力学稳定性。术后留置负压引流，皮内缝合结合皮肤钉闭合切口。

术后康复与并发症管理

首例患者术后第9天出院，采用50%体重部分负重方案，配合膝关节支具制动。6周后实现完全负重。次例患者术后14天出院，全程完全负重训练。两人均接受针对性康复治疗，重点改善肌力、关节活动度和协调性。研究数据显示，此类手术平均愈合时间为3-6个月。

尽管手术技术不断进步，EPR术后并发症仍不容忽视。研究显示假体周围感染（PJI）发生率高达15%，可能引发多器官功能衰竭或感染性休克等严重后果。其他并发症包括无菌性松动、深静脉血栓、脱位（发生率37%）和假体周围骨折等。特别值得注意的是，48%的病例会出现延迟性伤口渗液，采用封闭式伤口闭合技术可显著降低PJI风险。

神经损伤虽罕见但后果严重，股神经和坐骨神经麻痹可能表现为腓总神经麻痹症状。若出现完全性感觉运动功能丧失，特别是安置钢丝环扎后，需立即手术探查。肿瘤复发率为7%，强调需要长期密切随访。

从技术证据层面看，该研究的创新性在于将传统侧方入路改为前路入路。Guzik等研究证实，在75例患者队列中，53例使用非骨水泥型假体，68例使用双极髋臼。Menendez研究表明双极头系统比传统全髋假体降低三倍脱位风险。Farid等比较了52例患者的各种外展肌重建技术，显示直接缝合、髂胫束腱固定术和大转子再固定均能获得良好功能效果。

在感染控制方面，肿瘤患者特别是接受术前放疗者感染风险显著增高（1.2-19.5%）。Hettwer等对比两种伤口闭合方法发现，封闭式缝合结合皮内缝线、Steri-StripsTM和皮肤粘合剂可使愈合时间从6.7天缩短至3.4天，住院时间从8天减少至6.3天。引流管留置超过7天与延长抗生素预防（平均8.7天）和住院时间（平均10.2天）密切相關。

长期功能评估数据显示，模块化假体植入后的平均生存期为2.5年。一项长期研究显示患者术后13.2年仍保持有效行走能力，参与家庭和社会活动的能力与常规全髋关节置换患者相当。

该研究为临床实践提供重要指导：术前需严格掌握适应证（预期生存期>3个月，一般状况良好），完善血管软组织评估影像学检查；术中根据骨质量选择固定方式（骨质量差时选用骨水泥型），无髋臼受累时优选双极杯降低脱位风险，重视骨盆转子间肌肉重建对关节稳定性的关键作用；术后采用封闭式伤口处理降低感染风险，早期活动减少血栓栓塞并发症，并通过密切随访及时发现复发和晚期并发症。

这项技术研究通过改良手术入路和优化重建策略，为恶性骨肿瘤的保肢治疗提供了新的技术选择，特别是在保护软组织、降低脱位风险和促进早期功能恢复方面展现出显著优势，对提升肿瘤患者生存质量具有重要意义。